ACDF與ACCF治療頸椎病術后內植物沉降的觀察

蔣登學，劉壯，施建鋒，閆志剛，王元利

(北京市隆福醫院骨科，北京 100010)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是頸椎病中較嚴重的類型[1,2]，相鄰兩節段CSM最為常見，約占CSM的56%[3]，因其能帶來嚴重后果，一旦確診多需外科手術盡早治療。對于≤3個節段的頸椎病，多采用頸前路減壓植骨融合術[4-6]。雙節段前路椎間盤切除減壓植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)和單節段椎體次全切除植骨融合術(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)均是治療相鄰兩節段CSM的有效術式[1,3,7-9]。本研究現回顧性分析此兩種術式的內植物沉降情況，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入43例已行ACDF或ACCF手術治療且符合要求的雙節段CSM患者，按術式進行分組：行ACDF手術者納入ACDF組，行ACCF手術者納入ACCF組。術后常規隨訪1年，兩組分別有2例和1例隨訪缺失，最終兩組均納入20例進行分組研究。

1.2 樣本選擇

納入標準：①兩節段CSM，經MRI證實為相鄰雙節段脊髓受壓；②經CT檢查無后縱韌帶骨化，病椎后緣無較大置壓物；③癥狀表現為雙上肢麻木、疼痛、肌力下降，不能作精細動作，軀干束帶感、雙下肢無力伴行走踩棉花感等[10]，排除頸椎管狹窄患者，6個月以上保守治療無效。排除標準：①病變間隙不相鄰，病變間隙非兩個；②發育性頸椎管狹窄；③后縱韌帶骨化、病椎后緣巨大置壓物；④既往有頸椎病手術史。

1.2 手術方法

椎間融合器材料：ACDF組為PEEK材料，ACCF組為鈦網及頸前路鎖定鈦板。且所有病例植入材料均由同一家公司提供。所有患者均由同一位頸前路手術經驗豐富的醫師完成手術，術前常規行食管氣管推移訓練1～2 d。全身麻醉，患者取仰臥位，醫用膠布固定頭部。右側縱行或橫行切口，切開皮膚，依次剝離皮下直至進入椎前間隙，將氣管及食道牽拉向左側，分離頸長肌及椎前筋膜顯露前縱韌帶，定位針標記病變椎間隙，C型臂確認。

ACDF組：2枚定位針分別置于上下椎體，用Caspar撐開器撐開目標間隙，切除椎間盤，再行經間隙上下椎體后緣探查，徹底減壓，使受壓脊髓硬膜囊恢復膨窿樣。同樣方法處理相鄰另一目標椎間隙，并相應植入2枚大小合適、填滿自體骨的Cage進行植骨融合，再次透視確認內固定及植入物位置良好后，行鋼板螺釘內固定。留置引流條，縫合切口。

ACCF組(以C5椎體次全切除為例)：顯露C5椎體中部，用電刀切開椎前筋膜，術中C型臂定位后，在C5椎體前方切開前縱韌帶，顯露C4-5、C5-6椎間盤，切除C4-5、C5-6椎間盤，直至椎管前緣，然后用髓核鉗緩慢將其摘除，并用椎板咬骨鉗對C4后下緣及C6上緣后方適當減壓，用咬骨鉗將C5椎體部分咬除，用椎板鉗對C5椎體側方潛行減壓后，減壓充分，然后沖洗，于硬膜囊的前方覆蓋止血沙，于C4-6椎間測量所需鈦籠長度，并將咬下的碎骨粒填入鈦籠中，植于C4-C6椎體間,透視見鈦籠位置佳。于頸椎前側放置一塊6孔鋼板固定。沖洗、縫合同ACDF組。

術后處理：術后24 h內嚴密觀察患者病情變化，防治并發癥。術后第1天換藥并拔出引流條觀察切口情況，常規行術后拍片復查。使用抗生素1～3 d、頸托保護3個月，術后3個月復查X線片，根據患者恢復情況即可指導其去除頸托行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

術后3個月、6個月、12個月常規隨訪。本次研究相關數據采集時間點為：術前，術后3 d和術后1年。記錄并分析兩組患者臨床資料(并發癥，術前與術后mJOA、NDI評分)及影像學資料(融合節段椎體高度、融合節段Cobb角、術后1年融合率)。

植骨融合的判斷標準[3,11]為：融合器與上下椎體間有骨小梁通過；頸椎動力位X線片上融合器植入物無移位；內固定周圍有骨質包饒，無明顯間隙。融合器沉降標準[12]：相較于術后3 d，患者術后1年側位X線片的融合節段高度丟失≥2 mm。詳細X線片圖解如圖1-2.

圖1 ACDF組Cage沉降X線片(a：術后3 d，融合節段高度為56.6 mm；b：術后1年，融合節段高度為54.1 mm，差值>2 mm，提示Cage沉降)

圖2 ACCF組鈦籠沉降X線片(a：術后3 d，融合節段高度61.3 mm；b：術后1年，融合節段椎體高度58.1 mm，差值>2 mm；另外，圖B可見鈦籠下端已經沉入下位椎體，提示鈦籠沉降)

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行數據處理，性別組成、節段組成、并發癥等差異采用x2檢驗，椎間隙高度和Cobb角變化值采用t檢驗，各組術前與術后mJOA、NDI評分在各時間節點的對比采用方差分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者的年齡、性別、病變節段等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)；并發癥(ACDF組術后出現1例聲音嘶啞及1例退釘，ACCF組術后出現了1例聲音嘶啞)發生對比，亦無統計學差異(P>0.05)；兩組患者術后1年隨訪均獲得植骨融合，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

兩組術后各時間節點的mJOA、NDI評分與術前相比，差異均有統計學意義(P<0.05)，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)；見表2。術后1年隨訪時，ACCF組的融合節段椎間高度及Cobb角相較ACDF組丟失更多(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術前后的mJOA、NDI評分

表3 兩組患者的融合節段高度比較

3 討論

脊髓型頸椎病是臨床常見的嚴重疾病，對于3個節段以內的頸椎病，常采用前路直接減壓融合術[13]，或人工頸椎間盤置換術。本研究旨在觀察ACDF和ACCF手術后的內植物沉降情況。從兩組術前、術后的mJOA及NDI評分對比中可見，兩種術式均能取得顯著效果。內植物沉降方面，ACCF組的內植物沉降值明顯大于ACDF組，即鈦籠較之Cage更容易發生沉降。頸椎融合術后容易造成鄰近節段退變，而術后內植物沉降發生越輕，頸椎越穩定。本研究發現，ACCF組在融合節段Cobb角及節段高度的維持方面差于ACDF組。引起兩組內植物沉降差異的主要原因，可能與椎體終板破壞過多及鈦籠的剛性作用有關[14]；同時，鈦籠與椎體接觸的面較為尖銳，在應力作用下，鈦籠更易突入椎體松質骨而形成沉降。此外，患者骨質疏松、術中對頸椎過度后伸及鈦籠的修剪不當等，均容易造成鈦籠的沉降。合理的處置方法是盡可能將鈦籠上下端修剪平整，同時與椎體上下緣保持平行位置。

本文研究中，ACDF組內植物沉降明顯輕于ACCF組，也即ACDF組術后融合節段高度和Cobb角的維持更好，出現局部黃韌帶褶皺、脊髓位移從而導致術后神經功能恢復變差的可能性較小，說明其還原頸椎本身的穩定性更強。