經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥

程健，章振偉，閆世虎，肖大偉

(安徽省阜陽市腫瘤醫(yī)院骨科，安徽阜陽 236000)

腰椎側(cè)隱窩狹窄癥既往以后路腰椎椎體間融合手術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)和經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)為常見的手術(shù)方案。近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡的迅猛發(fā)展及鏡下工具的改進(jìn)，脊柱內(nèi)鏡適應(yīng)證已由最早的治療椎間盤突出癥發(fā)展到治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥[1-3]。近年來，本科通過經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療單節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者共35例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年3月～2019年1月，本科手術(shù)治療單節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄癥35例，男19例，女16例；年齡45-78歲，平均60歲；病程8～32個(gè)月，平均13.6個(gè)月。所有患者手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)節(jié)段：L3-49例，L4-516例，L5-S110例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段側(cè)隱窩狹窄癥，一側(cè)下肢疼痛、麻木、間歇性跛行，下肢癥狀重于腰部，伴或不伴腰痛；②影像學(xué)資料與體征相符，CT證實(shí)側(cè)隱窩<3 mm；③嚴(yán)格保守治療3個(gè)月以上癥狀無明顯改善；④臨床資料完整，隨訪時(shí)間超1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段側(cè)隱窩狹窄，中央管狹窄，多節(jié)段根性癥狀者；②單純腰椎間盤突出癥，盤源性腰痛；③腰椎失穩(wěn)、急性感染、腫瘤、骨折患者；④凝血功能異常，或合并心理、精神疾病者。

1.2 手術(shù)方式

患者屈髖、屈膝俯臥位，透視下定位椎間隙平面、棘突正中線以及安全線。以上關(guān)節(jié)突尖部至椎體后上緣中點(diǎn)為穿刺路線，旁開正中線約11 cm確定穿刺點(diǎn)。常規(guī)術(shù)區(qū)安爾碘消毒，鋪無菌巾。1%利多卡因5 mL于穿刺點(diǎn)皮膚局部麻醉，透視下自穿刺點(diǎn)逐步穿刺至上關(guān)節(jié)突外上緣，穿刺過程中，1%利多卡因5 mL于深筋膜處麻醉，1%利多卡因10 mL于關(guān)節(jié)突處局部麻醉。透視下穿刺針自椎間孔達(dá)椎弓根內(nèi)緣連線。置入導(dǎo)絲，拔除穿刺針。于穿刺點(diǎn)切開約0.7 cm切口，逐級(jí)擴(kuò)張軟組織通道。置入環(huán)鋸?fù)夤ぷ魈坠?，取出軟組織擴(kuò)張?zhí)坠埽湃胫睆?.5 mm的鏡外環(huán)鋸，鋸除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分，行椎間孔擴(kuò)大成形，建立工作通道，安置內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。內(nèi)鏡下逐步摘除游離及松動(dòng)的髓核組織，送病理檢查，射頻行纖維環(huán)成形。根據(jù)術(shù)中情況，鏡下使用磨鉆或環(huán)鋸行上關(guān)節(jié)突進(jìn)一步成形，咬除增生的黃韌帶，沿神經(jīng)根走行徹底顯露神經(jīng)根，見神經(jīng)根復(fù)位、充血、脹大并自主搏動(dòng)，神經(jīng)根腹側(cè)有一定空間。探查神經(jīng)根頭側(cè)、尾側(cè)、腹側(cè)及背側(cè)未見明顯壓迫。射頻徹底止血后，撤除內(nèi)窺鏡及工作通道，切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年時(shí)，評(píng)測患者的腿痛VAS評(píng)分、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index ,ODI)[4]。術(shù)后1年采用改良MacNab評(píng)價(jià)手術(shù)療效。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均順利完成側(cè)隱窩及神經(jīng)根減壓，手術(shù)時(shí)間50～125 min，平均(80.36±12.34)min。術(shù)中1例神經(jīng)根袖膜撕裂，神經(jīng)根束疝出，術(shù)后無神經(jīng)癥狀；1例術(shù)后半年復(fù)發(fā)，經(jīng)再次行椎間孔鏡手術(shù)后癥狀消失。所有患者術(shù)后均獲得隨訪12～15個(gè)月。患者術(shù)后即刻及各隨訪時(shí)期的腿痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)19例，良10例，可6例，優(yōu)良率82.9%。

表1 35例患者治療前后腿痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)比較

3 討論

腰椎側(cè)隱窩狹窄癥好發(fā)于老年患者，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀、影響日常生活時(shí)，手術(shù)治療是其主要手段[5]。傳統(tǒng)后路開放手術(shù)為達(dá)到有效減壓目的，需經(jīng)椎板、椎旁肌肉剝離，關(guān)節(jié)突廣泛切除，對(duì)脊柱穩(wěn)定造成破壞，常需行椎間隙融合甚至后方植骨達(dá)到穩(wěn)定脊柱目的。脊柱融合后犧牲了部分腰椎功能，加速了相鄰節(jié)段退變；同時(shí)，內(nèi)固定耗材的使用增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另外，由于腰椎側(cè)隱窩狹窄癥好發(fā)于合并心肺疾病的老年患者，而后路減壓融合手術(shù)需全麻下進(jìn)行，明顯增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者，TESSYS技術(shù)不僅能直接取出突出的髓核，還可直視減壓側(cè)隱窩，達(dá)到神經(jīng)根及硬膜囊直接減壓。本研究采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療35例腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者，優(yōu)良率達(dá)82.9%，取得了較滿意療效。手術(shù)局麻下進(jìn)行，規(guī)避了全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中可隨時(shí)與患者溝通，有效避免了神經(jīng)損傷[6-7]。術(shù)中常規(guī)先以鏡外環(huán)鋸行上關(guān)節(jié)突腹側(cè)的椎間孔擴(kuò)大成形，術(shù)中必要時(shí)，鏡下動(dòng)力系統(tǒng)行關(guān)節(jié)突腹側(cè)進(jìn)一步擴(kuò)大二次成形。手術(shù)僅切除部分上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)，對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無影響，不會(huì)破壞脊柱穩(wěn)定性。同時(shí)，手術(shù)可切除背側(cè)增厚的黃韌帶，腹側(cè)突出的椎間盤；配合鏡下磨鉆等動(dòng)力工具，可去除側(cè)隱窩部位增生的骨質(zhì)，達(dá)到神經(jīng)根360°有效減壓?；颊咝g(shù)后即可下地行走活動(dòng)，縮短了臥床時(shí)間，利于早期功能恢復(fù)。本組病例術(shù)中均完成關(guān)節(jié)突成形，側(cè)隱窩減壓，神經(jīng)根全程減壓，患者術(shù)后腿痛VAS評(píng)分及腰椎功能ODI指數(shù)較術(shù)前明顯降低(P<0.05)。本組患者年齡偏高，且多合并不同程度的心肺疾病，但術(shù)中均未出現(xiàn)心腦血管意外等并發(fā)癥，進(jìn)一步體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。

TESSYS技術(shù)的手術(shù)難點(diǎn)在于手術(shù)穿刺，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估CT及MRI等影像資料，明確狹窄部位是位于椎間孔還是椎弓根水平；手術(shù)穿刺時(shí)強(qiáng)調(diào)靶點(diǎn)穿刺，穿刺時(shí)針尖緊貼上關(guān)節(jié)突尖端腹側(cè)進(jìn)入，可更好地進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形，擴(kuò)大椎間孔。若狹窄部位位于椎弓根層面，術(shù)中可在動(dòng)力系統(tǒng)輔助下行椎弓根內(nèi)側(cè)壁部分磨除，達(dá)到充分顯露側(cè)隱窩、徹底減壓神經(jīng)根的目的。值得注意的是，此類患者病程較長，術(shù)中神經(jīng)周圍常被黃韌帶及瘢痕包裹，鏡下神經(jīng)表面的毛細(xì)血管充血不明顯，辨別神經(jīng)根相對(duì)困難，手術(shù)時(shí)有被誤傷的可能。本組1例患者神經(jīng)根被黃韌帶嚴(yán)重包裹，在神經(jīng)減壓時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)根袖膜撕裂，神經(jīng)束從破口疝出，但術(shù)后并未出現(xiàn)明顯神經(jīng)癥狀。1例復(fù)發(fā)的患者，由于術(shù)后早期下床活動(dòng)及后期重體力勞動(dòng)導(dǎo)致復(fù)發(fā)，再次行椎間孔鏡手術(shù)后癥狀消失?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，筆者認(rèn)為，對(duì)于包裹嚴(yán)重的神經(jīng)根不應(yīng)強(qiáng)求分離神經(jīng)表面的包裹組織，而應(yīng)以神經(jīng)根及包裹瘢痕的整體搏動(dòng)作為神經(jīng)根減壓徹底的標(biāo)志。