經傷椎短節段內固定術后再發后凸畸形的危險因素研究

李馳，郭中華，楊銳，胡楊

(1.武漢市東西湖人民醫院骨科，湖北武漢 430040；2.湖北文理學院附屬醫院，襄陽市中心醫院骨科，湖北襄陽 441021)

胸腰椎骨折占脊柱骨折的80%～90%[1]。對于胸腰椎骨折，經傷椎短節段內固定術能夠增加內固定系統的穩定性以及結構強度，降低內固定相關并發癥的發生率，已成為胸腰椎爆裂性骨折最重要的手術方式[2]。但臨床隨訪中發現，術后再發后凸畸形時有發生，嚴重者甚至造成再發骨折、矢狀位嚴重失平衡、內固定失敗、繼發神經損傷等[3-4]。為此，本研究納入224例胸腰椎爆裂性骨折患者，研究經傷椎短節段內固定術后再發后凸畸形的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①影像診斷為胸腰椎單椎骨折，AO分型C型[5]；②均采用經傷椎短節段內固定術；③無脊柱骨折史、手術史，無脊柱腫瘤、結核、嚴重骨質疏松等；④隨訪3年以上且術前病歷資料完整；⑤椎弓根完整。排除標準：①先天性脊柱畸形，特發性脊柱側凸畸形；②合并嚴重退行性疾病；③隨訪期再次受傷、手術或骨折；④合并神經損傷或采用椎間融合治療。本研究納入2013年3月～2016年3月于本院治療的224例胸腰椎爆裂性骨折患者，均采用經傷椎短節段內固定治療，隨訪3年以上，將末次隨訪Cobb角度丟失≥5°以及<5°者分別設為觀察組與對照組。

1.2 研究方法

所有患者隨訪3～6年，平均(4.21±0.63)年，比較術后1周與末次隨訪的Cobb角差值，將丟失Cobb角度丟失≥5°判定為術后再發后凸畸形[6]。查閱相關文獻[7]，并結合本院臨床資料納入情況確定調查項目，包括：①年齡：>60歲，≤60歲；②傷椎前緣高度比(anterior vertebra height ratio,AVH)：≥50%，<50%；③傷椎植骨：是，否；④后凸 Cobb角(Cobb angle,CA)：>30°，≤30°；⑤功能鍛煉：合理，不合理(包括術后3個月內存在過度彎腰、負重等情況)；⑥體質量指數(body mass index,BMI)：>28 kg/m2，≤28 kg/m2；⑦性別：男，女；⑧骨折椎分布：T11,T12,L1,L2；⑨椎體楔形角(vertebral wedge angle,VWA)：>18°，≤18°；⑩AO分型：A3.1，A3.2，A3.3；手術路徑：a微創手術：包括微創經皮脊柱內固定系統、計算機導航系統輔助脊柱內固定等；b開放手術：包括后路開放式入路、經肌間隙入路等。組間先進行單因素分析，差異有統計學意義的項目再進行多因素分析。

1.3 統計學分析

2 結果

224例患者術后再發后凸畸形40例，發生率17.86%，平均丟失角度(7.02±1.21)°；觀察組與對照組的年齡、AVH、傷椎植骨、CA、功能鍛煉、BMI等指標差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。以是否發生后凸畸形為因變量，年齡(>60歲=0，≤60歲=1)、AVH(≥50%=0，<50%=1)、傷椎植骨(是=0，否=1)、CA(>30°=0，<30°=1)、功能鍛煉(合理=0，不合理=1)、BMI(>28 kg/m2=0，≤28 kg/m2=1)為自變量，Logistic回歸分析顯示，AVH<50%(OR=2.811)、傷椎未植骨(OR=2.322)、功能鍛煉不合理(OR=2.130)、CA>30°(OR=2.785)、年齡>60歲(OR=2.105)是胸腰椎爆裂性骨折經傷椎短節段內固定術后再發后凸畸形的獨立危險因素，見表2。

表1 經傷椎短節段內固定術后再發后凸畸形單因素分析

表2 經傷椎短節段內固定術后再發后凸畸形的多因素分析

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱骨折的常見類型，椎體由于暴力侵襲骨質破壞嚴重，經傷椎短節段內固定能夠矯正后凸畸形，恢復椎體前后緣高度，糾正胸腰椎力線，改善并保持脊柱生理曲度。相關影像學研究顯示，爆裂性骨折的骨小梁支架結構破壞嚴重，影像學復位后骨折愈合時間更長，且更容易出現 “蛋殼”樣骨缺損，進一步導致Cobb角丟失，即使在增加傷椎置釘的基礎上仍然有8%～30%的患者術后3～5年內出現超過5°的Cobb角丟失，造成再發后凸畸形[8]。而如何降低術后矯正丟失也成為脊柱外科的重要研究方向，既往報道顯示，跨傷椎固定、椎體壓縮程度較高等，是胸腰椎骨折再發后凸畸形的危險因素，而明確其危險因素對降低再發后凸畸形具有重要意義[9]。

本研究顯示，224例患者術后再發后凸畸形40例，發生率17.86%，平均丟失角度(7.02±1.21)°， 提示胸腰椎爆裂性骨折經傷椎短節段內固定術后仍有部分患者再發后凸畸形，其危險因素包括：AVH<50%、傷椎未植骨、功能鍛煉不合理、CA>30°、年齡>60歲等。胸腰椎爆裂性骨折通常存在椎體內復雜的解剖結構改變，骨折椎內骨小梁支架結構破壞導致椎體撐開復位后內部易出現骨缺損，目前可通過經弓根椎體內植入髂骨骨粒以修復椎體內缺損。而未植骨者，術后遠期更易發生“蛋殼”樣骨缺損，容易發生遠期矯正丟失，再發后凸畸形[10]。AVH<50%以及CA>30°對術后再發后凸畸形的影響機制相似，其原因在于：AVH越低、 Cobb角較大者的椎體壓縮程度越高則椎體結構破壞越嚴重，后路椎弓根釘復位多通過纖維環及后縱韌帶的張力來恢復骨折椎體的解剖形態及椎體高度，而壓縮程度較高者尤其是松質骨遭受縱向暴力后塌陷，骨小梁支架結構受到了更嚴重的破壞，復位后骨折愈合過程中更易出現骨缺損，遠期Cobb角度丟失的風險更大[11]。

功能鍛煉不合理主要表現在過度彎腰、過早負重等。若下床活動過早，應力易集中于內固定上，使釘棒系統疲勞、松動，內固定穩定性下降；支具佩戴時間短、過度彎腰時釘骨界面易因不良活動而松動，導致椎體未完全愈合時因應力集中再次塌陷[12]。年齡越大者的骨質流失越嚴重，尤其對于絕經后女性，若存在骨質疏松，則內固定穩定性下降。有報道顯示，骨密度每下降10 mg/cm2，螺釘最大拔出力減小60 N，因此年齡偏大可能影響到椎弓根釘的內固定強度[13]。雖然本研究納入病例時排除了合并嚴重骨質疏松者，但由于隨訪時間較長，部分患者可能因術后骨質流失再發后凸畸形。既往多數報道將肥胖納入了術后Cobb角度丟失的獨立危險因素[14]，本研究BMI為非獨立危險因素，可能因納入人數有限以及術后要求患者控制飲食與體重有關。

綜上所述，胸腰椎爆裂性骨折經傷椎短節段內固定術后易再發后凸畸形，受到AVH、傷椎植骨、CA、功能鍛煉、年齡等多種因素影響。