熱敏灸在腰椎間盤突出癥行經皮椎間孔鏡手術后的療效增益作用

盧華鋒，任珊

(1.河南省濮陽市第三人民醫院骨科，河南濮陽 457000；2.河南中醫藥大學第三臨床醫學院，河南鄭州 450000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是引發腰腿痛的主要病因之一，對于長期保守治療無效者，微創減壓手術是首選的治療方案[1-2]。近年來，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)已逐漸成為LDH的主流微創手術，創傷小、療效可靠，獲得臨床一致認可。但部分LDH患者在PTED手術后仍殘留一定程度的腰痛、下肢疼痛或麻木等癥狀，對其預期的手術體驗和術后康復造成不利影響[3-6]。為了改善這一點，不少學者嘗試將中藥湯劑、針刺或運動療法與PTED手術相結合，使患者的術后體驗得以改善。熱敏灸又稱之為“熱敏懸灸”，是利用艾熱懸灸熱敏穴位，從而傳導經氣，達到疏經通絡、溫經散寒的治療作用，有助于改善LDH、肌筋膜疼痛綜合征和膝關節炎等病癥[7-9]。本研究嘗試對PTED手術后的LDH患者行熱敏灸治療，經分組對照試驗證實，熱敏灸起到了良好的療效增益作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例篩選標準

納入標準：①入院確診為LDH；②接受過至少6周以上的正規保守治療，但療效不佳，并符合PTED手術指征；③對本研究方案知情并已簽署同意書。排除標準：①伴腰椎不穩、腰椎滑脫或腰椎管狹窄等其他病變；②既往有腰椎手術史或外傷、骨折史，有腰椎腫瘤、結核或感染者；③不符合PTED手術指征者；⑤擬施艾灸穴位有明顯的皮膚潰損或膿瘡者。剔除標準：①PTED手術未順利開展，中途改行開放手術者；②研究過程中，聯合其他藥物或物理療法者；③中途退出研究者；④同時參加其他研究者。

1.2 臨床資料

選取本院2018年9月～2019年9月擬行PTED手術的LDH患者76例，采用信封法隨機分為研究組和對照組各38例。對照組患者給予常規PTED手術；研究組患者在PTED手術的基礎上，聯合熱敏灸治療。本研究方案已報請醫院倫理委員會批準，準行。

1.3 治療方法

1.3.1 PTED手術

由同一位高年資醫師開展PTED，患者取俯臥位，腹部懸空，經C型臂X線機透視明確穿刺路徑和體表穿刺點(L3-4突出，取棘突中線旁開8～10 cm；L4-5或L5-S1突出，旁開12～14 cm，具體參考患者體型)。待穿刺針的針尖抵達下位椎體的上關節突前部、緊貼并進入椎間盤內，進行髓核染色，置入導絲，抽出穿刺針，沿導絲作0.8 cm切口，自切口由小至大置入逐級擴張導管，沿擴張管置入微型環鉆，對椎間孔做擴大成形處理。椎間孔成形后，建立工作通道。透視確定其位置良好，連接孔鏡系統(德國Joimax設備)，置入微型鉗、摘除突出的髓核組織，探查并清除殘余的髓核碎片，確認神經根和硬膜囊完全松弛后，以雙極射頻電凝止血并作纖維環皺縮成形。縫合切口。

1.3.2 術后處理

對照組術后給予常規抗感染、脫水和應用激素治療，術后次日在腰圍保護下可嘗試下地活動，循序漸進地開展功能鍛煉。研究組患者在此基礎上，于術后第2-15天均給予熱敏灸治療。熱敏灸操作：保持室溫25～30℃范圍，患者俯臥，并暴露擬施灸部位。待艾條充分點燃后，依據患者癥狀部位及環跳穴、委中穴等穴位進行溫和灸、雀啄灸和回旋灸等懸起灸法，注意詢問或觀察艾灸時的透熱、擴熱、傳熱情況，以及表面不熱深部熱、局部不熱遠部熱、局部酸脹麻痛等體感，以判定癥狀部位和腧穴的熱敏化。確定熱敏穴位后，進一步艾灸，艾灸時間以上述熱敏灸感消失為準。施治過程中，可依據患者病情變化，探尋新的熱敏點。患者灸后囑多飲溫開水，注意避風避寒。

1.4 療效評價

1.4.1 觀察時間

兩組患者均以入院時、術后第2天、術后第15天(即研究組熱敏灸結束時)、術后3個月，作為統一的療效觀察時間。

1.4.2 觀察指標

①疼痛采用VAS評分進行評價；②功能障礙：采用Oswestry 功能障礙指數評分(Oswestry disability index,ODI) 進行評價；③總體療效：采用改良MacNab療效標準進行評價，分為優、良、可、差，優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.5 統計學分析

數據采用SPSS 22.0軟件進行處理，計數資料的組間比較行x2檢驗，計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后的兩兩比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

研究過程中，對照組3例、研究組2例被剔除，剔除原因為失訪(4例)和摻雜其他治療方案(1例)。最終，對照組35例、研究組36例納入數據分析。兩組患者的性別、年齡、病程、突出節段等臨床資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組LDH患者的臨床資料比較

2.2 兩組VAS評分和ODI指數比較

由表2可見，兩組患者術后第2天的VAS評分和ODI指數均較入院時獲得顯著改善(P<0.05)，術后第15天和3個月時，兩項指標均逐漸下降，提示兩組患者的術后康復較滿意。與術后第2天比較，研究組患者在第15天(熱敏灸結束時)的VAS評分和ODI指數均獲得進一步顯著改善(P<0.05)，而對照組未見顯著差異(P>0.05)。兩組間比較，研究組術后第15天和3個月時的VAS評分與ODI指數均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組LDH患者的VAS評分和ODI指數比較

2.3 總體療效比較

術后3個月時，采用改良MacNab標準進行總體療效評價，見表3：研究組的優良率為97.2%，對照組為88.6%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組LDH患者術后3個月的總體療效

2.4 不良反應

研究組患者在熱敏灸期間，均未出現皮膚花斑、水泡、膿皰等皮膚灼傷，以及皮膚暈灸、失眠等不良事件。

3 討論

PTED手術是目前最新近的脊柱微創技術，已廣泛應用于各類型LDH患者的臨床治療。其優勢在于[10-12]：僅作8 mm的微小切口即可置入工作通道，對椎旁肌群不易造成較大損傷；此外，PTED手術對于腰椎后柱結構的損傷較小，僅部分患者椎間孔較小時需磨除部分關節突結構；與開放手術相比，PTED手術的出血量少、創傷輕微，僅對穿刺點部位及小關節突做局部麻醉即可開展手術，免除了硬膜外麻醉的潛在風險，患者術后的康復也較為快速，一般第2天即可在腰圍保護下逐漸下床活動。本研究兩組患者在術后第2天的VAS評分和ODI指數均較入院時顯著下降(P<0.05)，且術后3個月期間，隨著患者的日趨康復，上述兩項指標均有進一步改善，研究組和對照組的優良率分別為97.2%、88.6%，均取得了較好療效。但研究組患者在術后第15天(熱敏灸結束時)、術后3個月的VAS評分和ODI指數均顯著低于對照組，且總體優良率也顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示LDH患者在PTED術后給予熱敏灸治療，可進一步改善疼痛和功能障礙情況，并對總體療效起到了一定的增效作用。

熱敏灸是一種新型的艾灸方法，全稱為“腧穴熱敏化艾灸新療法”，有以下獨特之處：(1)與常規選穴相比，熱敏穴位對艾熱的敏感度高，更易激發經氣傳感，最大限度地發揮行氣活血的功效。(2)熱敏灸尤其強調懸灸過程中的透熱、擴熱、傳熱等獨特灸感，以及局部不熱/微熱而遠部熱、表面不熱/微熱而深部熱和非熱感等經氣傳感，確保艾灸對經氣的激發和傳導。(3)熱敏灸沒有固定時間，主要以熱敏灸感的消失為度，這也是以患者自身體現的施灸飽和時間為依據，有助于確保每次施灸的灸量適宜。目前，循證醫學對熱敏灸的療效已有了確切結論。李君仙等[13]進行的循證醫學研究表明，灸法治療LDH的療效值得肯定，其中熱敏灸為最佳選擇，其次為溫針灸和常規針灸，灸法配合西藥有增效減毒作用。許延慧等[14]針對熱敏灸治療LDH的療效開展了一項Meta分析，共納入15篇高質量文獻、1508例患者，經薈萃分析證實，熱敏灸在臨床有效率、治愈率、VAS評分和M-JOA評分方面，均優于未施灸組(P<0.05)。

在本研究中，研究組以PTED手術聯合熱敏灸治療LDH，較之對照組患者而言，熱敏灸起到了一定的增效作用。我們認為其增效途徑在于：①LDH患者經PTED手術雖然解除了神經根的機械性壓迫，但術后多殘存下肢疼痛、麻木等癥狀，而熱敏灸可通過行氣活血、通絡止痛的作用改善其殘存癥狀，提高手術體驗；②熱敏灸在一定程度上增效了傳統艾灸的熱傳導作用，有助于改善手術節段局部的血液循環，對于PTED術后的神經根水腫吸收、減輕“反跳痛”、減少神經根局部的炎癥反應，均有明顯益處，從而提高手術體驗。

本研究有如下不足：總體研究對象僅76例，且僅為單中心研究，不可避免地存在一定的偏倚性；僅從VAS評分、ODI指數和MacNab療效標準進行宏觀評價，并未分析患者血清炎癥因子、神經營養物質和肌電圖、神經傳導速度等微觀指標的變化情況，故針對熱敏灸產生增效作用的相關途徑，還有待探討。