微創經椎間孔入路腰椎單節段椎間融合術后疼痛增加的危險因素分析

王帥，潘琦

(河南省駐馬店中心醫院脊柱外科，河南駐馬店 463000)

擇期脊柱手術后，患者早期多伴有出現劇烈疼痛，若控制不當，可引起并發癥增加、住院時間延長等一系列不良后果[1-2]。因此，為患者提供安全有效的多模式術后鎮痛是臨床研究的熱點[3-5]。此外，探討術后疼痛增加的相關風險因素，對于術后有效的鎮痛管理、改善患者的手術體驗，以及制定個性化的術后疼痛管控措施而言，均具有重要意義。本研究回顧性分析本科自2016年6月～2020年6月開展的221例單節段微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術(Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)患者臨床資料，對其人口學和圍術期因素進行統計分析，以確定術后疼痛增加的風險因素，為其術后個性化鎮痛方案的擬定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入221例因腰椎退行性疾病入院接受擇期MIS-TLIF手術的患者，其中男143例，女78例；病例資料的截取時間為2016年6月～2020年6月。納入標準：①初次接受腰椎手術患者；②接受單節段MIS-TLIF手術；③人口學資料和圍術期相關資料均記錄齊全。排除標準：①病案資料有殘缺；②采用其他腰椎手術方案；③非單一節段的MIS-TLIF手術；④術前、術后住院期間的疼痛VAS評分缺失，術后鎮痛藥物的使用記錄缺失；⑤非腰椎退行性疾病患者，如腰椎創傷或感染等。

1.2 研究方法

所有患者均由同一組醫生開展MIS-TLIF手術，術后均接受多模式鎮痛措施[6-7]，包括采用阿片類藥物、非甾體抗炎藥、抗驚厥藥、肌松劑等。參照相關文獻[4,5]，本研究以術后VAS評分≥5分作為疼痛增加的判定標準。其依據在于：術后疼痛VAS評分>4分時，一般需予以補救鎮痛措施。

通過病案資料記錄，收集所有患者的人口學資料[年齡、性別、體重指數(body mass index,BMI)、吸煙史、糖尿病史、Charlson合并癥指數(Charlson comorbidity index,CCI)]，以及圍術期資料[術前和術后當天至出院的VAS評分、手術時間、出血量、置釘方案(單側或雙側)]，并進行分析。

1.3 統計學處理

所有數據均采用SPSS 20.0統計學軟件包進行分析處理，使用具備穩定誤差方差的雙變量和逐步多變量回歸分析，從而得出患者術后疼痛VAS評分≥5分的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義的檢驗水準。

2 結果

221例患者中，男性占比59.28%，50歲以上人群占比57.92%，肥胖人群占比較少、僅38.91%，此外，吸煙人群為41.18%，伴糖尿病者僅12.22%，術前VAS評分≥7分占比57.01%，CCI指數≥1分為61.54%。其圍手術期特征為：雙側置釘固定占多數、為66.97%，手術時間<110 min者占比51.58%，術中失血≥60 mL占比39.37%。

將上述總體情況予以雙變量分析，表1可見：年齡≥50歲(RR=1.53，P<0.001)、術前VAS評分≥7分(RR=1.59，P=0.013)、手術時間≥110 min(RR=1.46，P=0.006)，均與MIS-TLIF術后疼痛增加相關。采用多元線性回歸分析，以向后逐步回歸模型進行數據處理，結果表明，年齡≥50歲(RR=1.36，P=0.012)、手術時間≥110 min(RR=1.49，P=0.016)和術前VAS≥7分(RR=1.28，P=0.041)，均是MIS-TLIF術后疼痛增加的獨立風險因素，見表2。

表1 MIS-TLIF術后疼痛增加的雙變量分析

表2 MIS-TLIF術后疼痛增加的多元線性回歸分析

3 討論

MIS-TLIF手術是治療腰椎退行性疾病的經典微創融合術式，若患者術后疼痛感較強，會增加麻醉藥物的使用劑量，影響患者的手術滿意度，甚至增加相關并發癥的發生風險[4-5]。本研究基于雙變量分析和多元線性回歸分析，發現年齡≥50歲、手術時間≥110 min和術前VAS≥7分，均是術后疼痛增加的獨立風險因素。本研究的結論，對于指導MIS-TLIF術后的疼痛控制具有一定的臨床意義。

關于手術時間所致的影響，Gu等[8]的分析表明，長時間手術是引起術后明顯腰痛的風險因素。手術時間較長，則術中的創傷和出血量均明顯偏大，術中椎旁肌的牽拉時間也較久，均可影響術后早期的疼痛感；同時，手術時間也是腰椎融合術后30 d內出現內科和外科并發癥的獨立危險因素[9]。關于年齡所致的影響，Senker等[10]研究發現，年齡是MIS-TLIF術后住院時間延長的重要因素，推測可能與術后疼痛緩解受影響等原因有關；Chabowski等[11]發現，患者年齡與外科手術后疼痛強度的耐受度之間呈明顯的相關性。上述觀點，與本研究的結論相近。究其原因，可能與年齡偏大者的疼痛耐受度下降有關[12-13]。因此，對于年齡偏大者應重視其術后鎮痛情況，必要時可采用超前鎮痛、多模式鎮痛和及時的鎮痛補救措施，以改善其術后體驗。關于術前VAS評分所致的影響，本研究中顯示，術前VAS評分≥7分者，在術后會出現更為強烈的疼痛。這一點可能與傳導疼痛的神經可塑性通路發生慢性變化，導致其傷害感較為持久有關[14]；此外，VAS評分為一項自我評價指標，其準確性受到患者的主觀感受影響較大，若患者術前疼痛的自我評價較高，其術后疼痛感也較為強烈。Roh等[15]的研究表明，術前疼痛敏感度與患者行腕管松解術后的疼痛嚴重程度有明確相關性；Kehlet等[14]的綜述也認為，術前疼痛程度與術后疼痛之間有明確的相關性。Kanaan等[16]也指出，腰椎手術患者的術前疼痛等癥狀嚴重程度和持續時間，均與其術后腰背痛加劇有明確相關性。

綜上所述，單節段MIS-TLIF術后疼痛感增加與較多因素有關，其中年齡≥50歲、手術時間≥110 min和術前VAS≥7分，均是其獨立風險因素。臨床中對于上述人群，術后應注意加強鎮痛管理措施，必要時予以補救鎮痛，以提高患者的術后舒適度。