通道輔助開窗減壓聯合經傷椎植骨治療B型胸腰椎骨折的療效觀察

劉榮，史昱暉，朱立帆，王加剛，翁峰標

(蘇州市第九人民醫院骨科，江蘇蘇州 215200)

胸腰椎骨折是常見的骨折類型，多數需要接受手術治療[1]。其中爆裂性骨折占比為10%～20%，且以Denis B型較為常見，該類骨折多合并神經或脊髓損傷，需手術減壓、輔助骨折復位，由于椎體壓縮程度較高，撐開復位后椎體內“蛋殼效應”容易造成術后矯正丟失，需在后路固定的基礎上給予椎體內植骨[2]。傳統后路開放式手術創傷大，并發癥多；經皮內固定雖然微創，但顯露有限，難以滿足減壓或植骨需求[3]。為進一步降低B型胸腰椎骨折的手術創傷、改善手術預后，本院近年采用通道輔助開窗減壓、經傷椎植骨手術治療，獲得了滿意的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2017年1月～2019年12月本院收治的89例B型胸腰椎骨折患者，納入標準：X線片、CT診斷為胸腰椎爆裂性骨折；Denis分型B型[4]；受傷后1周內手術；既往無腰椎內固定史。排除標準：多椎體骨折；合并腫瘤、結核等其他脊柱疾病；合并骨質疏松癥；具有嚴重心腦血管疾病、凝血功能障礙等禁忌癥。89例中，男49例，女性40例；年齡26～58歲，平均(38.76±6.67)歲；骨折椎體：T1113例，T1227例，L126例，L223例；受傷原因：車禍傷57例，墜落傷20例，其他12例；受傷至手術時間2～7d，平均(4.77±0.81)d；脊髓損傷ASIA分級：B級20例，C級30例，D級24例，E級15例。

1.2 手術方法

采用通道輔助開窗減壓聯合經傷椎植骨、內固定治療。患者插管全麻，取俯臥位，懸空腹部。C臂機透視標記擬植釘椎體的體表椎弓根投影，采用長節段固定。消毒鋪巾后，采用克氏針錨定螺釘進針點。穿刺并調整穿刺針方向、角度，敲擊進入椎弓根，長導絲置入椎前1/3，取出穿刺針；作縱向小切口，導入工作套管并逐漸擴張軟組織，工作通道建立后，完成擴孔、攻絲、置釘。作長約3 cm的棘后正中切口，打開筋膜，經工作套管對軟組織擴張后導入微創通道，即脊柱微創系統自動牽開器(北京，富樂)，取出套管，牽開器適當擴開顯露椎板間隙，連接調試完畢的冷光源，建立工作通道。將上、下椎板內2/3骨質部分切除以擴大開窗，將黃韌帶摘除，擴大側隱窩，循椎弓內側壁探查骨折線，松解神經根后，將椎管內游離骨折塊采用棉片隔開以保護神經根；取出碎骨塊，用反向“L”型刮匙將較大骨塊向椎體內打壓復位。T11、T12、L1開窗時，需將部分椎弓根內側壁切除以幫助擴大窗口。術中盡量保護硬膜，減少脊髓神經騷擾。探查確認椎管減壓后，安裝連接棒借助釘棒系統進行撐開復位。刮匙循骨折線到達椎體前中部，對終板進行撬撥復位。向四周適當撬撥增大椎體內植骨腔，將術中切除的碎骨或添加同種異體骨植入椎體內，適當夯實。采用膠原蛋白海綿進行植骨槽口封堵止血，再次透視觀察內固定情況，確認無誤后鎖緊釘棒。沖洗、引流、縫合切口。術后進行鎮痛、營養神經、抗感染等常規治療，在患者耐受的基礎上逐步開展功能鍛煉。

1.3 觀察指標

記錄圍手術期指標、術后并發癥發生情況，術前、術后7 d、末次隨訪時評估Cobb角、傷椎前緣高度比以及疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]，末次隨訪時評估ASIA脊髓損傷分級[6]。

1.4 統計學分析

2 結果

89例患者均完成手術，手術時間(138.59±20.66)min，術中出血量(325.74±38.06)mL，住院時間(8.21±2.53)d，切口均Ⅰ期愈合；術后1例腦脊液漏，1例肺部感染，經針對治療后均痊愈。

術后隨訪(18.68±4.60)個月，與術前相比，術后7 d、末次隨訪時的VAS評分、Cobb角顯著降低，傷椎前緣高度比顯著升高(P<0.05)，末次隨訪時的ASIA分級顯著改善(P<0.05)；與術前比較，末次隨訪時的Cobb角、傷椎前緣高度比無顯著變化，差異無統計學意義(P>0.05)。具體數據見表1～2，典型病例見圖1。

表1 手術前后的影像學及疼痛指標比較

表2 ASIA分級改善情況

圖1 患者，男性，40歲，墜落傷致胸腰椎骨折，下肢感覺功能異常，采用通道輔助開窗減壓聯合經傷椎植骨、內固定治療；1a～1b:術前正側位X線片顯示L2爆裂性骨折，脊柱后凸畸形；1c～1e:術前CT、三維重建顯示L2爆裂性骨折合并椎管狹窄；1f～1g:術后12個月正側位X線片顯示椎體高度恢復并維持，內固定穩固；圖1h:術后12個月CT顯示椎體骨折愈合良好

3 討論

對于爆裂性骨折，尤其是B型骨折，傷椎終板、內部骨小梁結構破壞較嚴重，在后路釘棒撐開復位后無法恢復至原結構，出現“蛋殼樣”空腔，承受和卸載應力能力較差，術后活動、負重導致應力過大，易發生矯正丟失，甚至內固定松動、斷裂[7]。因此，目前多建議行椎管減壓，以解除神經壓迫、促進骨折塊復位，并給予傷椎內植骨重建，恢復傷椎前中柱完整性，增加前中柱的應力承受能力，以促進骨折愈合。既往主要采用傳統經椎板間隙開窗減壓，但椎板處于椎弓峽部、棘突根部間的狹小區域，因神經根及硬膜囊阻擋，難以使突入椎管前方的骨折塊復位，若對關節突、椎弓根內側過多切除以擴大開窗，則增加了脊柱失穩的風險；植骨方式中，傳統經椎弓根植骨的植骨量以及植骨范圍較小，且難以進一步復位骨折塊，用于嚴重爆裂性骨折的效果較差[8]。

微創通道系統屬于一類脊柱微創系統自動牽開器，通道輔助精準開窗，無需進行肌肉及軟組織廣泛剝離即可完成傳統經椎板間隙開窗的椎管神經減壓等操作，并減少了脊柱后柱結構損壞，降低了醫源性創傷以及脊柱不穩的風險。本研究顯示，所有患者術中出血量較低，并發癥較少，術后7 d、末次隨訪時的VAS評分、Cobb角顯著降低，傷椎前緣高度比顯著升高(P<0.05)，末次隨訪時的ASIA分級顯著改善(P<0.05)；此外，患者末次隨訪時的Cobb角、傷椎前緣高度比無明顯矯正丟失現象(P>0.05)。結果提示，通道輔助開窗減壓聯合經傷椎植骨治療B型胸腰椎骨折具有一定的微創作用，在充分椎管減壓的同時可通過終板撬撥復位、椎體內植骨等促進骨折愈合，有效維持了矯正效果。采用微創通道開窗減壓時，由于操作范圍較小，需要借助精準的定位開窗，術中判斷椎管的骨折線所在位置與椎弓根的關系是手術完成的關鍵所在[9]。術中探查，循椎弓內側壁可明確椎管內骨折塊突入程度，經骨折線以下未受損椎管逆行松解卡壓在骨折縫的神經根，能夠降低骨折塊損傷神經根的風險；另外，該減壓窗口所對應的椎體后壁位于椎基靜脈孔與椎弓根之間以及椎體上、下緣間無血管走行區域，能夠降低椎管靜脈叢損傷[10]。

通道輔助開窗減壓具有以下優點[11-12]：①能夠最大程度保留關節突關節結構與功能，避免脊柱不穩。②術中通過工具探查骨折塊復位情況，對復位不理想者，可采用反向刮匙進行打壓復位，減壓效果確切。③在撐開復位時，能夠提供給脊髓神經向后的保護空間，降低骨折塊移位的神經損傷風險。需要注意，對于椎管侵占率較小、無神經功能損傷者，可先撐開復位，再進行椎管減壓、椎體內植骨；對于椎管侵占率較大、神經功能損傷者，可先開窗進行神經根松解，再進行撐開復位，使神經根有足夠的避讓空間。B型胸腰椎爆裂骨折的特點在于，上終板以及上位椎間盤損傷情況較為嚴重，而單純撐開復位無法有效復位終板，術后骨缺損愈合差，椎體支撐不足，易發生矯正丟失。因此，術中應進行終板撬撥復位，幫助恢復椎體高度，并將椎體內嵌入的椎間盤組織推出，降低髓核組織對椎體骨折愈合的影響[13]。術中通過對終板及傷椎四周的撬撥形成拱壁效應，大量植骨，分布更均勻，能夠促進骨折愈合，增強骨折椎的支撐強度及穩定性，即使出現骨質吸收，仍能有效維持傷椎前中柱穩定性，降低螺釘松動、斷裂以及椎體高度丟失風險[14]。