顯微鏡下通道技術髓核摘除治療脫垂游離型腰椎間盤突出癥的臨床研究

周德才，王少雄，黃程

(海口市第三人民醫(yī)院神經外科，海南海口 571100)

脫垂游離型腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是一種特殊的椎間盤突出類型，由于髓核組織脫出游離的距離及突出方向較為復雜，使得脊柱內鏡下髓核摘除手術面臨著諸多挑戰(zhàn)[1]。而顯微鏡的光源平行于視線，基本無術野死角，鏡下視野清晰[2]。本院近年采用顯微鏡下通道技術髓核摘除治療脫垂游離型LDH，獲得了良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月～2020年2月本科收治的45例脫垂游離型LDH患者為研究對象，男26例，女19例；年齡43～69歲，平均(54.88±6.40)歲；患病節(jié)段：L3-46例，L4-524例，L5-S115例；髓核脫出Lee位置分型[3]：Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型20例，Ⅳ型9例；均采用顯微鏡下通道技術髓核摘除治療。

1.2 方法

所有患者采用硬膜外麻醉，取俯臥位，腹部保持懸空，屈膝屈髖，腰椎過屈。依據術前影像診斷確定手術節(jié)段、髓核脫出游離解剖位置以及與上峽部、關節(jié)突等解剖結構的毗鄰關系，以峽部、上關節(jié)突為參照，C臂機透視下定位髓核對應解剖位置，體表畫線標記并作為穿刺點。按照顯微鏡下通道技術標準步驟插入并固定手術通道，調試并安裝顯微鏡系統，C臂機透視下在體表標記穿刺，直至針尖到達髓核所對應的解剖位置，以定位針為中心作縱向小切口，長度2～3 cm，腰背筋膜切開后，用手指對多裂肌間隙鏡下鈍性分離到達骨性表面，調試并安裝Quadrant 通道系統。沿定位針逐級插入擴張管，將通道中軟組織仔細清理，連接冷光源、顯微鏡以及高速磨鉆、吸引器等手術設備，調試顯微鏡使術野清晰。顯微鏡輔助下，由高速磨鉆進行椎間孔成形以及椎板開窗，直至觀察到游離的髓核組織，小心、仔細分離神經根并牽開保護，完全顯露髓核。使用規(guī)格適宜的髓核鉗將游離髓核組織抓取并取出，探鉤探查神經是否完全松解，沖洗、止血后將工作通道悉數取出并清點，逐層縫合手術切口。

1.3 觀察指標

記錄手術完成情況；記錄并發(fā)癥情況；術前、術后3個月、術后12個月時分別評價Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[4]以及疼痛VAS評分；采用改良Macnab療效評估標準[5]評價術后12個月時的綜合療效。

1.4 統計學分析

2 結果

所有患者均完成手術，手術時間(58.75±10.05)min，出血量(34.15±9.04)mL，住院時間(4.68±0.79)d；術中1例硬膜囊撕裂，及時修補后術后無明顯異常癥狀；術后1例癥狀殘留，給予保守治療，癥狀有所緩解；術后1例LDH復發(fā)，患者自愿接受保守治療，癥狀緩解不佳。所有患者術后3個月、術后12個月的VAS評分、ODI指數較術前均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1；患者術后12個月的手術優(yōu)良率為95.56%，其中優(yōu)26例，良17例，可2例。典型病例見圖1。

圖1 患者，男性，50歲，確診為L5-S1脫垂游離型LDH，采用顯微鏡下通道技術髓核摘除治療；1a～1b:術前MRI顯示L5-S1 LDH，髓核組織向上游離至椎管內；1c～1d:術后12個月MRI顯示游離髓核組織已完全摘除

表1 脫垂游離型LDH患者手術前后VAS評分、ODI指數比較

3 討論

脫垂游離型LDH的髓核游離情況較為復雜，當髓核脫出于上位椎弓根下壁、神經節(jié)前方時，神經節(jié)對術中牽拉的耐受性較差。髓核游離至椎弓根水平時，因三面骨性結構的遮擋而增加了手術難度。對于脫垂游離型LDH，傳統開放性手術創(chuàng)傷大，術后腰背痛發(fā)生率較高；進行椎間孔鏡手術時，骨性壁增大了手術難度，甚至可能導致髓核殘留，手術失敗[6-7]。顯微鏡下通道技術髓核摘除手術僅需2 cm切口置入手術通道，在顯微鏡觀察下完成髓核摘除以及神經根減壓。該技術創(chuàng)傷小于傳統椎板開窗手術，且相較于椎間孔鏡技術而言，不受工作套管角度以及骨性阻擋的限制，且術野暴露廣泛、視野清晰，在脫垂游離型LDH手術中具有較好的運用前景[8]。

本研究45例患者均采用顯微鏡下通道技術髓核摘除治療，手術時間短，創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥發(fā)生率低，且術后3個月、術后12個月的VAS評分、ODI指數均得到較好的改善，優(yōu)良率達到95.56%，提示顯微鏡下通道技術治療脫垂游離型LDH的近期療效確切。該技術是內鏡技術與通道技術的有效結合，通過通道到達游離髓核的靶點位置，內鏡放大后可清晰辨認神經根、椎間盤組織等椎管內解剖結構，從而準確地開展髓核摘除以及神經根減壓操作。筆者總結認為，該技術具有以下優(yōu)點[9-10]：①采用Quadrant 通道技術，根據術中需求可對操作空間進行360°的調整，操作方便，能夠解決髓核組織解剖位置的復雜性與多樣性的特點；②顯微鏡在探查神經根以及止血操作方面較為方便，應用高倍顯微鏡能夠更清晰地觀察神經根及髓核組織，且術中不會因血跡污染放大鏡頭而引起手術視野模糊；③顯微鏡下通道技術的基礎上配合高速磨鉆，能夠精準開路至游離髓核，椎板開窗完整，可徹底摘除髓核組織，獲得微創(chuàng)、精準減壓的治療效果；④在確定游離髓核靶點位置時，依據術前影像明確髓核脫出游離的解剖位置以及與上峽部、關節(jié)突等解剖結構的毗鄰關系，并以骨性標志物峽部、上關節(jié)突為參照定位髓核的對應解剖位置，能夠確保通道置入的準確性。

綜上所述，顯微鏡下通道技術髓核摘除治療脫垂游離型LDH的近期療效確切，創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠有效摘除游離髓核進行神經根減壓。