優化的急診專項流程對缺血性腦卒中患者靜脈溶栓時間的影響

李 霞,陳怡雷,熊文婷,沈玲萍,趙吉祥,沈新樂

(南京醫科大學附屬蘇州醫院 蘇州市立醫院本部 江蘇蘇州215000)

急性缺血性卒中是最常見的卒中類型,約占我國全部腦卒中的69.6%～70.8%[1-2]。使用重組組織型纖溶酶原激活物(阿替普酶,rt-PA)靜脈溶栓是目前最主要恢復血流的措施[3],且其安全性及有效性已得到多個研究的證實[4]。美國卒中協會2018年發布的《急性缺血性卒中患者早期管理指南》中建議患者從入院到靜脈溶栓時間(DNT)<60 min,靜脈溶栓越早實施,神經系統功能恢復越好[5]。然而,由于公眾對腦卒中的認識程度較差,院前、院內各種原因導致時間延誤,致使溶栓率不高[6]。有研究發現,我國AIS患者DNT 為116 min[7],與指南要求時間相差較大。近年來,各大醫院都建立了卒中中心,使DNT 達到指南標準是大家的共同目標。我院卒中中心創建于2017年,在團隊緊密協作的基礎上不斷優化處理流程,2019年7月起,我院急診科協同其他科室一同優化、再造了急診腦卒中流程,對患者實施專項措施,盡可能減少院內延誤,DNT大幅縮短,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月1日～2020年6月30日進入卒中流程的符合靜脈溶栓指征[8]的腦卒中患者78例作為實驗組,男57例、女21例,年齡46～80(69.5±8.4)歲；發病時間0.5～7.0(3.1±1.6)h；回顧性選取2018年7月1日～2019年6月30日在我院卒中中心進行靜脈溶栓的腦卒中患者71例作為對照組,男50例、女21例,年齡52～77(67.8±6.7)歲；發病時間0.5～6.5(3.3±1.7)h。兩組性別、年齡、發病時間等一般資料比較無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①符合急性缺血性腦卒中的相關臨床診斷標準者；②年齡≤80歲者；③符合靜脈溶栓的條件,無禁忌證者；④患者和家屬知情同意本研究。排除標準：①意識障礙或阿爾茨海默病者；②生命體征不穩定者；③有溶栓禁忌證者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組進入急診室后使用常規處理流程。即護士預檢分診患者后,囑其掛號并由急診科醫生診治。患者遵醫囑先行CT檢查、血液檢查,等待檢查結果。檢查檢驗結果出來后,如急診科醫生判斷為急性腦卒中的,呼叫神經內科醫生會診,再由神經內科進行問診、神經功能判斷等處理。如神經內科認為患者發病在時間窗內需靜脈溶栓,則護士需先寫借條交與藥房,然后取藥使用。實驗組采用優化的腦卒中專項流程處理。我院腦卒中專項流程是在院領導支持下,將“120”救護車、急診科、神經內科、影像科、檢驗科、藥劑科團隊緊密結合成一個有機整體,多科協作,當腦卒中患者就診時,開啟專項救治通道,快捷高效,具體實施方法如下。①院前系統預警：我院急診室在蘇州市衛生健康委員會支持下安裝了“120”救護車實時互動系統。“120”急救中心接到急救電話后要快速了解患者病情,對疑似腦卒中患者,救護人員到達現場后對患者的病情、發病情況、臨床癥狀、病史等情況進行全面了解,正確評估患者的肢體活動、生命體征,并使用預警系統向我院急診室發布患者情況,必要時可聯通視頻電話進行溝通。我院急診科護士接到預警后,可根據患者情況預先做好各項接診準備工作。②分診及預掛號：急性腦卒中患者到達急診室后,由具有資質的分診護士根據預檢分診標準[9]和面臂語言評分量表(FAST)[10]進行快速分診。對疑似腦卒中患者常規測量末梢快速血糖,以排除低血糖引起的類似腦卒中癥狀。急診分診室電腦安裝預檢分診系統,護士根據患者主訴和癥狀,結合電腦系統上標準化預檢模塊,對患者病情進行分級。如果患者疑似急性腦卒中,護士直接在預檢系統進行預掛號,產生就診序號隊列,打印出帶二維碼的就診憑單。醫生電腦系統可直接進行診療,無須先掛號再就診。分診護士經過快速分析判斷,將疑似卒中患者送入搶救室卒中單元,并通知急診神經內科醫生。③神經內科處置:急診科設立獨立神經內科診室,專科醫生24 h坐診。有疑似卒中患者就診,神內醫生立即開始詢問病情,神經系統評估并開具CT、相關血液檢查。④先診療后付費：我院急診搶救室全部使用“先診療后付費”系統。醫生開具的檢驗、檢查項目及藥物治療醫囑,經護士通過該系統一鍵審核,即完成虛擬收費,護士手持急診就診憑單可直接護送患者進行相關檢查。如需使用藥物,只需電話通知急診藥房,即由物流系統發送藥物,不需先排隊繳費檢查,再排隊繳費拿藥,極大方便患者檢查,有效縮短患者多次排隊等候的時間。⑤檢驗、檢查優先：經前期與信息科溝通后,神經內科醫生開具的血液檢查,打印出的采血管標簽會加粗顯示“卒中組套”,檢驗科收到此類標本會優先進行檢查。急診影像科與急診搶救室緊鄰,相隔僅10 m,腦卒中患者行CT檢查由醫護陪同,出示急診就診憑條優先進行。⑥移動溶栓箱的使用：急診藥房備有急診溶栓箱,內有愛通立50 mg和20 mg各1支,各類輸液用具若干。每種物品設有基數,每周有專職護士核查數量、有效期。當醫生啟動靜脈溶栓醫囑時,護士即可快速取用藥物,進行靜脈溶栓。醫生陪同CT檢查過程中,可根據患者情況決定在CT室直接開始靜脈溶栓,護士使用移動溶栓箱,方便、快捷,盡可能早期用藥。⑦有效的質量控制：醫、護、技通力協作,大家齊心合作,爭分奪秒,力爭在最短的時間內開通堵塞血管。急診科成立腦卒中專科質控小組,每月由成員對觀察指標數據進行匯總分析。及時發現排查存在的問題,針對具體問題討論解決方案,并動態評估措施的有效性。

1.3 觀察指標 ①比較兩組DNT。②比較兩組DNT達標率,DNT達標時間以指南建議的<60 min為標準。③比較兩組入院到CT完成時間、入院到檢驗完成時間。所有數據記錄均使用電腦系統時間結點抓取,每個月由專職質控小組成員統計后雙人核對,確保無誤。

2 結果

2.1 兩組入院到血液檢驗完成時間、入院到CT完成時間及DNT比較 見表1。

表1 兩組入院到血液檢驗完成時間、入院到CT完成時間及DNT比較

2.2 兩組DNT達標率比較 見表2。

表2 兩組DNT達標率比較

3 討論

3.1 建立優化的專項流程有益于縮短腦卒中患者的DNT 腦卒中發病率逐年上升,已成為世界范圍內主要的致殘致死性疾病[11]。卒中的治療與時間的關系非常密切,國內外研究及指南均認為,靜脈溶栓越早,效果越好[5,7,12]。近年來,隨著“時間就是大腦”觀念的廣泛普及,各級醫院對縮短DNT都實施了相應的對策。然而,有研究發現,即便是醫療發達地,DNT達標率也并不高,僅36.7%[13]。我院實施的腦卒中專項通道流程DNT達標率為74.4%,DNT為(52.9±20.8)min,其中最短1例僅14 min。專家認為,醫院建立自己專有的流程對提高腦卒中的應對、縮短DNT有積極影響[14]。國內上海長海模式[15]、臺灣大學附屬醫院卒中代碼模式[16],國外美國價值流分析模式等[17]都有自己獨特設置的腦卒中流程,且DNT均達標。可見,醫院制訂的有效流程能發揮足夠的主觀能動性,因地制宜,減少院內延誤,縮短DNT。

3.2 行之有效的措施是優化流程的關鍵 神經內科在急診科設置診室、多學科團隊合作、有效的綠色通道制度、急診科直接溶栓及配備溶栓箱等措施被認為對縮短DNT有積極作用[13]。我院流程綜合了以上所有措施,并結合自己“先診療后付費”的系統優勢,有效縮短患者、家屬排隊繳費時間。神經內科在急診科設立24 h診室,可第一時間處理患者,并在患者進行CT檢查時即可于電腦系統中讀片,了解患者病情,并根據情況決定是否需要在CT室即開始溶栓治療。腦卒中專項通道流程中的每個節點都需要團隊協作的力量,才能保證其通暢和高效,這與參與者的通力配合及管理者的積極協調是分不開的。

3.3 不足與展望 雖然目前我院的流程取得了階段性的成績,但與國內外先進醫院相比,DNT還是略長,還有繼續改進的空間。本研究結果發現,兩組血液檢驗完成時間比較差異無統計學意義(P>0.05),即便我們使用了標記,使腦卒中患者的標本優先檢測,結果并沒有縮短多少時間,這可能與護士采血送檢不及時、檢驗科對標記識別不清有關系。分析數據,我們發現絕大多數時間不達標的病例,都是由于家屬考慮時間過長導致的,對提升公眾健康教育這方面,我們還有很多工作要做；院內與院前急救的溝通還有待加強,如果能實現國外救護車轉運中已明確腦卒中的患者可繞行急診處理,DNT應該會大幅降低。2018年新指南提出,DNT主要目標是<60 min,而次要目標是<45 min,也就是說如果在4～5 min內開始靜脈溶栓效果會更好,這也是我們未來努力的方向。

總之,急性缺血性腦卒中會影響患者的肢體功能和神經系統,會在短時間內造成患者腦部組織發生不可逆損傷,再加上病情進展迅速,如果搶救不及時,嚴重情況下會導致患者永久功能喪失甚至死亡。因此,在急診科中搶救時間的長短與搶救成功率和治療效果有著緊密的聯系[18]。一般護理干預雖然也強調、重視多部門協助,但需要按照常規流程來進行登記、掛號、繳費、分診、檢查,進而會延長患者的診治時間；我院結合自身特點優化再造的專項急診腦卒中處理流程在很大程度上發揮了多學科合作的優勢,效果顯著,對比前期的處理方式,縮短了靜脈溶栓時間,為患者神經功能的恢復爭取了更多的時間。我們也會在此基礎上,不斷加強合作,優化流程,爭取將DNT繼續縮短。