多學科醫護協作型護理模式在心力衰竭患者中的應用

陳碧紅,張翠紅,魏 施

(龍巖市第一醫院 福建龍巖364000)

心力衰竭是由各種心臟結構或功能異常導致心室充盈和(或)射血能力低下引起的一種臨床綜合征,主要臨床表現為呼吸困難、疲乏和液體潴留。在出院后心力衰竭患者往往面臨許多問題,包括對疾病的認知能力有限、生活質量差、再住院率和急診就診率高等。然而,目前心力衰竭患者出院前僅接受簡單的出院指導,缺乏持續跟蹤隨訪的護理指導。有研究顯示,對心力衰竭患者加強出院后的跟蹤隨訪,在降低再住院率、控制癥狀、提高知識水平和生活質量等方面起顯著作用[1]。心力衰竭患者因心功能失代償需要反復住院治療,給社會和家庭造成巨大經濟壓力和人力負擔,導致醫療資源投入增加,已成為全球性的公共衛生事件。Whitaker等[2]指出,多學科門診的疾病管理能降低心力衰竭患者再入院率,改善生活質量。疾病管理是提高慢性病管理質量和效益的一種方法,通過多學科相關人員與患者之間建立融洽的關系,共同制訂有針對性的管理計劃,通過藥物治療方案、生活方式改變、自我管理等方法預防病情加重,改善患者預后,并達到不斷促進健康的目的[3-4]。2019年1月1日～9月1日,我們對收治的150例心力衰竭患者開展多學科醫護協作型護理模式,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的300例心力衰竭患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲者；②符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》標準[5]者。排除標準：①認知障礙者；②聽力障礙者；③語言溝通障礙者；④拒絕參與本研究者。按照入院時間將患者分為對照組和觀察組各150例。觀察組男93例(62.0%)、女57例(38.0%),年齡：40～69歲83例(55.2%),70～90歲67例(44.8%)；受教育程度：中學及以下35例(23.3%),高中或大專60例(40.0%),本科及以上55例(36.7%)；心功能分級：Ⅰ級40例(26.7%),Ⅱ級32例(21.3%),Ⅲ級68例(45.3%),Ⅳ級10例(6.7%)。對照組男男90例(60.5%)、女60例(39.5%),年齡：40～69歲78例(52.1%),70～90歲72例(47.9%)；受教育程度：中學及以下28例(18.7%),高中或大專72例(48.0%),本科及以上50例(33.3%)；心功能分級：Ⅰ級38例(25.3%),Ⅱ級25例(16.7%),Ⅲ級72例(48.0%),Ⅳ級15例(10.0%)。出院后6個月觀察組死亡1例,對照組死亡9例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法 對照組進行常規心力衰竭護理。觀察組在常規護理基礎上依托中國心力衰竭中心的信息平臺進行新型延續護理,實施多學科醫護協作型管理模式,具體內容如下。

1.2.1 成立多學科醫護協作型管理小組 由心力衰竭中心醫療主任、心力衰竭專家、心臟內外科醫生、全科醫生或基層醫生、專科護士(心血管專科從事5年以上、主管護師及以上職稱、豐富的心血管專業知識、能解決疑難復雜的護理問題,具備一定的教學和研究能力、良好的溝通協調能力)、醫生助理、臨床藥師、營養科醫生、心理醫生、康復治療師、心電圖醫生、心臟彩超醫生、秘書等,共同組建多學科心力衰竭疾病管理小組。

1.2.2 軟件配置 ①收集心力衰竭患者數據進行后期隨訪跟蹤,依托中國心力衰竭中心數據填報平臺,構建心力衰竭數據研究和隨訪服務平臺數據庫。通過電子信息系統獲取錄入患者信息,數據庫通過姓名、住院號、身份證號查找患者基本信息、生活方式、病史及診斷、入出院時體格檢查和生命體征、檢查檢驗結果、出院結果、治療藥物等。②專科護士制作心力衰竭患者健康教育資料,導入科室微信公眾號面向患者進行推廣和普及心力衰竭各方面的知識。

1.2.3 專科護士培訓 心力衰竭專家對入選專科護士進行培訓,培訓內容包含多學科醫護協作型護理模式運行方法、最前沿的心血管專科疾病知識和各項操作技能、國內外心力衰竭指南、心力衰竭數據庫的使用和錄入培訓、生活質量問卷調查方法及評分上傳、6 min步行距離(6MWT)[6]等。

1.2.4 隨訪管理 通過門診隨訪和電話隨訪進行隨訪管理。門診隨訪有固定時間的心力衰竭專家坐診,對門診患者進行隨訪和指導；醫生助手通過本院心力衰竭中心數據庫平臺導出入選患者的信息；專科護士對出院患者進行電話隨訪跟蹤,了解患者出院后的生活質量,教會患者在飲食、運動方面進行自我監測和評估,告知患者按時服藥的重要性及藥物出現不良反應緊急處置方法,通過電話隨訪進行院外干預,提高患者的藥物依從性和門診隨訪率。

1.2.5 數據管理 多學科人員每2～3個月進行1次心力衰竭質控分析會和心力衰竭典型病例分析會,數據管理員將數據分析結果提前7 d打印做好準備,數據分析超聲心動圖使用率、N末端B型利鈉肽原(NT-pro-BNP)或B型利鈉肽(BNP)使用率、ACEI/ARB/ARNI使用率、β受體阻滯劑使用率、醛固酮受體拮抗劑使用率、房顫抗凝治療率、院內病死率、30 d和12個月再入院率及病死率等。由數據管理員分析會議,做成PPT進行講解,確立關鍵性效率指標和預后指標的近期奮斗目標值,成員反饋工作實際情況、存在的問題及對提高心力衰竭診療質量的建議。征求中國心力衰竭中心專家委員會的工作指導意見,分析如何在本中心工作中具體落實。

1.3 評價指標

1.3.1 6MWT 在醫護人員的陪同下,要求患者在平直走廊中盡可能地快走,測定患者6 min步行距離,將心力衰竭劃分為輕、中、重3個等級,行走距離426～550 m為輕度心力衰竭,150～425 m為中度心力衰竭,<150 m為重度心力衰竭。該評估方法的特點是以主觀感覺與客觀結果為依據,安全、簡便、易行。在臨床上,除用于評估患者運動耐力和心臟儲備功能外,還常用于心力衰竭的治療效果評價及預后。如患者出現以下任意一項則終止：胸悶痛、冒冷汗、氣喘、乏力、面色蒼白、血氧飽和度下降、心率加快等[7]。最終將測試結果和患者信息上傳到自主設計的信息系統。

1.3.2 生活質量 運用美國明尼蘇達大學Jay Cohn博士于1987年編制的明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷(MLHFQ)[8],包括軀體領域(0～40分)、情緒領域(0～25分)、其他領域(0～40分)3項,共21個條目,各條目得分越高表示患者生活質量越差。該調查結果由專科護士按照要求上傳。

1.3.3 隨訪 出院1周、1個月、3個月、6個月、12個月進行隨訪,在出院7 d由責任護士安排1次電話隨訪,隨訪內容包括出院后基本狀況、用藥依從性、門診隨訪等；在出院1、3、6、12個月,由專科醫護人員進行門診隨訪,包括監測癥狀、心功能分級、血壓、心率、心律、體重、腎功能、電解質、用藥調整、治療并發癥、評估依從性和不良反應等。

1.3.4 藥物使用達標率 涉及藥物包括出院時及出院6個月患者使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑使用率。

1.3.5 病死率及再住院率 包括院內病死率、出院30 d和12個月再入院率及病死率等預后指標。

2 結果

2.1 兩組出院時及出院6個月6MWT比較 見表1。

表1 兩組出院時及出院6個月6MWT比較

2.2 兩組出院時及出院6個月MLHFQ評分比較 見表2。

表2 兩組出院時及出院6個月MLHFQ評分比較(分,

2.3 兩組出院時及出院6個月藥物使用達標情況比較 見表3。

表3 兩組出院時及出院6個月藥物使用達標情況比較

2.4 兩組病死及再住院情況比較 觀察組無院內病死,出院30 d病死1例(0.67%),出院12個月病死2例(1.33%)；出院30 d再住院1例(0.67%),出院12個月再住院5例(3.33%)。對照組院內病死5例(3.33%),出院30 d病死4例(2.67%),出院12個月病死6例(4.00%)；出院30 d再住院18例(12.00%),出院12個月再住院25例(16.67%)。兩組病死及再住院情況比較差異均有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

3.1 提高生活質量 心力衰竭嚴重影響患者日常生活,降低生活質量[9]。多學科醫護協作型護理模式是一種新型的、各學科整合的護理模式,在給予專科護理同時,加強對患者的心理及生活護理；加強對患者軀體、活力、情緒等相關維度的重視并予以針對性指導[10]。本研究結果顯示,出院6個月,觀察組MLHFQ評分高于對照組(P<0.01),說明多學科醫護協作型護理模式提升了患者自我管理能力,間接促使疾病轉歸,直接提高其生活質量[11]。

3.2 提高藥物依從性 多學科醫護協作型護理模式的核心是將護患關系及治療護理延續至患者出院后,所有明確診斷的心力衰竭患者均建立健康檔案,進行長期隨訪管理、全面的病史詢問和體格檢查,建立完整的醫療健康檔案[12]。由專人負責輸入數據及備份更新統計,記錄其診治及轉歸情況,根據臨床狀況給予相應的健康教育。本研究結果顯示,觀察組藥物使用達標率高于對照組(P<0.01)。

3.3 降低再住院率和病死率 心力衰竭具有較高的致死率,5年內疾病存活率與惡性腫瘤具有一致性[13]。隨著臨床護理模式不斷優化,心力衰竭患者得到規范化管理和評估,專科護士加強對患者的疾病治療、藥物使用及生活態度進行綜合干預,及時動態調整治療方案[14]。本研究結果顯示,觀察組出院30 d和12個月再住院率和病死率均低于對照組(P<0.01),說明多學科醫護協作型護理模式能降低再住院率和病死率。

隨著社會飛速發展和人們生活水平的不斷提高,心力衰竭患者對生活質量的要求也越來越高,開展多學科醫護協作型護理模式向患者提供系統、全面、細致的延續服務,能夠滿足患者需求,醫護之間的相互協作能夠增進醫護人員的溝通和交流,促進科室氛圍,有利于提升服務質量和患者住院滿意度；開展多學科醫護協作型護理可以降低患者再住院率和病死率,提高患者生活質量,減輕焦慮和心理負擔[15-16]。因此,需爭取政府、社會、醫療機構和患者的共同參與,改善患者預后,構建更加和諧的醫患關系。