無(wú)菌棉線結(jié)扎法在腫瘤免疫藥物并發(fā)反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥患者中的應(yīng)用

李志娟,方 妍,徐子群,陳 星

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇鎮(zhèn)江212000)

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的一組疾病,近年來(lái),其發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)[1]。目前,隨著免疫學(xué)的發(fā)展,給惡性腫瘤的治療提供新的方法[2]。然而在進(jìn)行免疫治療時(shí),一部分患者會(huì)出現(xiàn)相關(guān)皮膚毒性反應(yīng),包括斑丘疹、瘙癢、大皰性皮炎、毛細(xì)血管增生(形成血管瘤痣、血管瘤)等,尤其是血管瘤形成給患者帶來(lái)嚴(yán)重影響[3]。血管瘤會(huì)影響患者外貌,在免疫藥物使用期間毛細(xì)血管增生會(huì)維持?jǐn)?shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間,在對(duì)腫瘤免疫藥物引起的毛細(xì)血管增生癥,主要防止出血、破潰感染,如血管瘤會(huì)造成生活不便,臨床選擇手術(shù)切除或激光、冷凍治療[4]。如果繼續(xù)進(jìn)行免疫治療會(huì)引發(fā)血管瘤陸續(xù)增生,激光、冷凍治療需要局部注射麻醉藥物導(dǎo)致疼痛,患者不愿接受以上治療措施,任其血管瘤生長(zhǎng)。而腫瘤科醫(yī)生關(guān)注腫瘤治療效果,不關(guān)注免疫治療的不良反應(yīng)引起的毛細(xì)血管瘤處理,增生的血管瘤除影響外貌以外,引起患者生活不便,尤其在進(jìn)行日常行為時(shí)包括進(jìn)食、穿脫衣物及衣服摩擦?xí)鹪錾难芰銎茲ⅰ⒊鲅獙?dǎo)致感染[5]。2018年6月1日～2020年11月1日,我們對(duì)40例反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥的腫瘤患者采用無(wú)菌棉線結(jié)扎法,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥的腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在我院規(guī)律進(jìn)行腫瘤免疫治療者；②并發(fā)毛細(xì)血管增生者；③目前神志清楚,自愿配合本研究者。根據(jù)住院尾號(hào)奇偶不同分為對(duì)照組和觀察組40例,對(duì)照組男26例、女14例,年齡40～81(68.9±8.4)歲；觀察組男28例、女12例,年齡40～85(67.6±9.4)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)皮膚護(hù)理,根據(jù)患者癥狀使用相應(yīng)藥物,按照要求進(jìn)行常規(guī)激光和冷凍治療。部分患者可以采用冷凍護(hù)理和液氮進(jìn)行冷凍治療,通過(guò)液氮產(chǎn)生的冷凍導(dǎo)致病變組織壞死脫落,從而達(dá)到去除血管瘤的目的。在進(jìn)行冷凍治療前,先向患者講解治療目的、治療中和治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等,取得知情同意后進(jìn)行冷凍護(hù)理,注意掌握冷凍時(shí)間、冷凍間隔、冷凍程度,在冷凍后清潔局部,禁止接觸水,進(jìn)一步消毒防止發(fā)生感染,注意觀察冷凍后患者是否有不良反應(yīng)如腫脹等,如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)復(fù)查并換藥。

1.2.2 觀察組 采用棉線結(jié)扎護(hù)理,具體方法如下。①結(jié)扎前評(píng)估：在進(jìn)行結(jié)扎前詳細(xì)詢問(wèn)患者病史,了解患者既往有無(wú)自身免疫性疾病或目前是否有相關(guān)激素,明確患者是否存在內(nèi)分泌疾病、乙肝、丙肝、艾滋病等傳染性疾病及肝腎功能,詳細(xì)評(píng)估患者皮膚狀況包括潰瘍、皮疹、瘀斑瘀點(diǎn)、帶蒂的結(jié)節(jié)狀增生直徑>3 mm,結(jié)扎效果好,增生1級(jí)、2級(jí)且增生呈地毯片狀不適合結(jié)扎。②健康教育和心理護(hù)理：護(hù)理人員了解患者年齡、性別、工作、文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況等,采用發(fā)放手冊(cè)、播放視頻、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、PPT演示等多種方式,增強(qiáng)患者治療信心,緩解患者恐懼、焦慮、絕望甚至抑郁心理,使患者保持良好的心態(tài),積極與家屬溝通,及時(shí)解答疑問(wèn)并緩解疑慮,在解答問(wèn)題和進(jìn)行健康教育時(shí),采用通俗易懂的語(yǔ)言為患者講解免疫藥物的相關(guān)知識(shí)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、日常的護(hù)理方法,使患者能夠早期識(shí)別不良反應(yīng),并及時(shí)聯(lián)系床位醫(yī)生,以便醫(yī)護(hù)人員在第一時(shí)間進(jìn)行干預(yù),防止后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生。③棉線結(jié)扎及相關(guān)處理：對(duì)需結(jié)扎的部位使用碘伏消毒,消毒范圍在瘤體周圍8 cm,然后用無(wú)菌棉線進(jìn)行結(jié)扎,結(jié)扎后瘤體顏色由鮮紅轉(zhuǎn)暗紅色或變黑,證明血供阻斷,結(jié)扎有效。如果在結(jié)扎過(guò)程中出現(xiàn)疼痛,觀察結(jié)扎時(shí)有無(wú)牽拉到正常皮膚組織,如有牽拉移位重新結(jié)扎,結(jié)扎在瘤體組織上一般不會(huì)引起疼痛。在結(jié)扎后觀察有無(wú)疼痛、局部有無(wú)紅腫、滲液等情況,每天常規(guī)碘伏消毒2次,對(duì)面部皮膚可用2%的葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒以防色素沉著。經(jīng)結(jié)扎后2～7 d,瘤體因缺血收縮、變硬、結(jié)痂而脫落。部分結(jié)節(jié)狀血管瘤蒂較粗壯,一次結(jié)扎后不能脫落,但結(jié)扎后血管瘤蒂變細(xì),再行第二次結(jié)扎后更易脫落；如瘤體壞死、發(fā)黑,未脫落,可在無(wú)菌技術(shù)操作下用無(wú)菌剪刀修剪掉壞死組織。瘤體脫落后一般不會(huì)出血,偶爾有少許滲血?jiǎng)t進(jìn)行局部消毒以防感染。④皮膚毛細(xì)血管增生癥(RCCEP)術(shù)后護(hù)理：告知患者結(jié)扎后棉線會(huì)自行脫落,緩解患者不必要的擔(dān)心,指導(dǎo)患者做好日常防護(hù),避免撓抓增生部位,防止破潰出血和感染,每日使用清水清洗,同時(shí)根據(jù)患者情況按醫(yī)囑給予相關(guān)的基礎(chǔ)藥物治療。⑤血管瘤出血護(hù)理：如患者出血后使用棉簽對(duì)傷口處進(jìn)行消毒和涂抹藥膏,按壓5 min,瘤體脫落后出血較多則局部按壓>30 min,等出血停止后使用敷貼或創(chuàng)可貼。每日觀察局部情況,發(fā)現(xiàn)血管瘤逐漸由紅色小顆粒轉(zhuǎn)變成為小黑點(diǎn),愈合后可停止換藥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①護(hù)理效果：采用張素蘭等[6]4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析判斷：Ⅰ級(jí)(差)：瘤體僅輕度縮小<1/4;Ⅱ級(jí)(中)：瘤體縮小,同時(shí)伴有皮損顏色消退1/4～1/2；Ⅲ級(jí)(好)：瘤體及皮損顏色明顯消退1/2～3/4；Ⅳ級(jí)(優(yōu))：皮損消退明顯>3/4,瘤體消失及病損皮膚恢復(fù)或與正常人無(wú)異。Ⅳ級(jí)為顯效,Ⅱ～Ⅲ級(jí)為有效,Ⅰ級(jí)為無(wú)效。②情緒狀況：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[7]、漢密頓抑郁量表(HAMD)[8]評(píng)估兩組情緒狀況,其中分值越低表示情緒狀況越好,分?jǐn)?shù)越高表示情緒狀況越嚴(yán)重。③并發(fā)癥：包括出血、感染、破潰。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理效果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理效果比較(例)

2.2 兩組護(hù)理前后HAMA、HAMD評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后HAMA、HAMD評(píng)分比較(分,

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

毛細(xì)血管增生癥是一種皮膚不良反應(yīng),通常表現(xiàn)為真皮層毛細(xì)血管增生和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生,其形態(tài)較多,同時(shí)表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)變化,也是化療后常見(jiàn)的不良反應(yīng),毛細(xì)血管增生癥為1～2級(jí),不會(huì)威脅患者的生命,停藥后自行消失[9-10]。近年來(lái),在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),腦血管增生癥主要分布在頭頸部,未發(fā)現(xiàn)在內(nèi)臟器官,且毛細(xì)血管增生癥表現(xiàn)為多種不同的形態(tài),在同一患者見(jiàn)到多種形態(tài)的血管增生癥,不同形態(tài)互相轉(zhuǎn)變[11]。在高峰時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)整體趨勢(shì)下降,雖然表現(xiàn)皮疹,但皮疹顏色會(huì)變淡且惡性程度較低。

雖然毛細(xì)血管增生癥是自限性疾病,在治療期間和治療后可以自行消退,但會(huì)出現(xiàn)常見(jiàn)并發(fā)癥,包括出血、感染、破潰等,累及皮膚很少累及內(nèi)臟[12]。本研究針對(duì)出血或結(jié)扎后出血進(jìn)行護(hù)理,一方面采用棉線結(jié)扎可以有效避免出血,另一方面若出血后立即使用棉球壓迫止血、碘伏消毒等,同時(shí)每天觀察出血部位有助于促進(jìn)傷口恢復(fù),從而防止患者進(jìn)一步出血。

癌因性疲乏是由于腫瘤本身或治療引起的一種持續(xù)性,與患者近事無(wú)關(guān)的疲勞感,因而患者易產(chǎn)生緊張、痛苦心情,喪失治療信心,造成消極悲觀的心理,影響正常生活,從而加重病情,甚至拒絕治療[13-14]。癌因性疲乏理論認(rèn)為是一種多維度的疾病,涉及生理、心理、精神、社會(huì)等多方面,而負(fù)性情緒越重則患者疲乏感越明顯、生活質(zhì)量越差[15]。因此,心理護(hù)理和健康教育必不可少,目前有部分患者在護(hù)理過(guò)程中并不配合,不配合主要原因是患者對(duì)疾病缺乏了解,從而易對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生誤解。本研究結(jié)果表明,觀察組護(hù)理效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；護(hù)理后,觀察組HAMA、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因：對(duì)患者綜合進(jìn)行評(píng)估和健康教育,針對(duì)產(chǎn)生負(fù)性情緒的原因進(jìn)行心理疏導(dǎo),有效緩解患者疲乏感,告知患者毛細(xì)血管增生癥的主要原因、主要的護(hù)理方法等,取得患者知情同意后,因此,增加對(duì)護(hù)理人員的信任和配合度,不僅促進(jìn)護(hù)患關(guān)系,有助于促進(jìn)患者配合的積極性和主動(dòng)性,從而提高患者生活質(zhì)量。

棉線結(jié)扎有助于促進(jìn)血管瘤的愈合,運(yùn)用棉線結(jié)扎法具有以下優(yōu)勢(shì),棉線結(jié)扎方法正確,不會(huì)導(dǎo)致患者任何疼痛及不適,不會(huì)影響患者形象,患者易接受(血管瘤瘤體無(wú)神經(jīng)分布)；棉線結(jié)扎不會(huì)形成有創(chuàng)創(chuàng)面致創(chuàng)面感染；棉線結(jié)扎可以改變血管瘤的生長(zhǎng)形狀,可以向草莓型(隆突型)發(fā)展,如需要手術(shù)治療可以減小手術(shù)創(chuàng)面,更易切除。但運(yùn)用棉線結(jié)扎法可能存在不足,如結(jié)扎法不適合所有毛細(xì)血管瘤如瘤體過(guò)小、平面型；部分瘤體結(jié)扎可能無(wú)效,不能抑制其增長(zhǎng),但可以改變形狀；不排除結(jié)扎后產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥如脫落后形成疤痕、感染。

綜上所述,運(yùn)用無(wú)菌棉線結(jié)扎法可以減少血管瘤患者的血供,使其萎縮減小,因缺血形成結(jié)痂脫落,降低感染及出血發(fā)生率,提高血管瘤治療和護(hù)理效果,進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量。