講解模擬練習(xí)溝通支持干預(yù)在腦卒中患者中的應(yīng)用

王建亞,雍曉芬,魏 玲

(淮安市楚州中醫(yī)院 江蘇淮安223200)

腦卒中于臨床屬于急性腦血管疾病,是一類因腦部血液循環(huán)障礙致血液無(wú)法流入大腦而引起腦組織損傷的神經(jīng)內(nèi)科疾病,患者主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、肢體偏癱、言語(yǔ)不利、口角歪斜、吞咽困難等,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。考慮該病起病急,具有較高的致殘率、病死率,且患者發(fā)病后均存在不同程度的神經(jīng)功能受損癥狀,給患者、家屬均帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)[2]。有研究表明,40%～50%的腦卒中患者首次發(fā)病后均存在一定的抑郁情緒,增加臨床治療難度,需引起重視。目前,臨床上的常規(guī)護(hù)理流程較為基礎(chǔ),多涉及神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,干預(yù)效果尚不明顯[3]。而隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展與進(jìn)步,其康復(fù)方法也逐漸增多,其中講解模擬練習(xí)溝通支持(ESPCS)干預(yù)主要通過(guò)講解-模擬-練習(xí)-溝通-支持5個(gè)步驟進(jìn)行模擬教育,將臨床康復(fù)鍛煉具體化,進(jìn)而有助于患者早日回歸正常生活[4]。2018年1月1日～12月31日,我們對(duì)40例腦卒中患者實(shí)施ESPCS干預(yù),取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院收治的80例腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識(shí)2018》[5]中有關(guān)急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭顱TC或MRI確診者；②存在明顯肢體功能障礙癥狀者；③自愿簽署知情同意書(shū)者；④首次發(fā)病且發(fā)病至入院時(shí)間≤24 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神類疾病無(wú)法溝通者；②意識(shí)不清醒或生命體征不穩(wěn)定者；③無(wú)法獨(dú)立完成量表及問(wèn)卷等填寫者；④伴有癲癇或病情不穩(wěn)定的心腦血管疾病者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男26例、女14例,年齡(65.14±4.72)歲；疾病類型：腦梗死23例,腦出血17例；病變部位：左側(cè)22例,右側(cè)18例。研究組男29例、女11例,年齡(65.23±3.14)歲；疾病類型：腦梗死22例,腦出血18例；病變部位：左側(cè)25例,右側(cè)15例。兩組性別、年齡、疾病類型、病變部位等一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療,包括常規(guī)抗血小板聚集藥、脫水、糾正酸堿平衡、降糖等。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,即入院后密切關(guān)注患者生命體征、意識(shí)狀態(tài),并向家屬講解康復(fù)流程、疾病相關(guān)知識(shí),使其掌握正確的訓(xùn)練方式。針對(duì)高齡患者需注意跌傷,給予常規(guī)排泄護(hù)理,并對(duì)其會(huì)陰部、尿道口進(jìn)行定期檢查清潔,避免感染,飲食宜清淡,囑患者按時(shí)用藥。護(hù)理過(guò)程需認(rèn)真填寫護(hù)理文書(shū),對(duì)危重癥患者及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。待出院時(shí)向患者介紹注意事項(xiàng),強(qiáng)調(diào)持續(xù)鍛煉的重要性,并每月定期電話隨訪1次,告知患者若出現(xiàn)任何不良事件應(yīng)及時(shí)反饋,以便護(hù)理人員采取措施或預(yù)約復(fù)診時(shí)間。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施ESPCS干預(yù),具體內(nèi)容如下。①講解：入院后1 d,由責(zé)任護(hù)士收集患者病歷資料、個(gè)人信息、心理狀態(tài)等,結(jié)合臨床醫(yī)生建議共同制訂康復(fù)計(jì)劃,隨后通過(guò)一對(duì)一的形式,采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者進(jìn)行疾病、用藥等方面的相關(guān)知識(shí)講解,增強(qiáng)其對(duì)自身疾病的認(rèn)知,并及時(shí)給予安慰與鼓勵(lì),告知患者生命體征平穩(wěn)后48 h即可開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練,強(qiáng)調(diào)盡早訓(xùn)練對(duì)肢體功能、神經(jīng)功能恢復(fù)的重要性。針對(duì)負(fù)性情緒強(qiáng)烈的患者可給予專業(yè)心理疏導(dǎo),并給予對(duì)抗思維訓(xùn)練,讓患者多著眼于現(xiàn)階段的治療,相信醫(yī)護(hù)人員的能力,采用消除病因、糾正病理、消除病灶3個(gè)對(duì)抗性理念提高患者治療信心。②模擬：科室定期開(kāi)展腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練專業(yè)培訓(xùn),1次/周,培訓(xùn)內(nèi)容包括腦卒中患者盡早康復(fù)訓(xùn)練的意義、肢體訓(xùn)練的正確方法、吞咽功能訓(xùn)練方法等,并采用自擬問(wèn)卷的形式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核,使全體護(hù)理人員均能完全掌握正確的訓(xùn)練方法。根據(jù)護(hù)理人員收集的資料為患者制訂個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,并以計(jì)劃目標(biāo)為護(hù)理目的篩選適合患者個(gè)人有關(guān)康復(fù)訓(xùn)練、疾病相關(guān)知識(shí)教育的視頻,并告知患者下載和觀看方法,以主動(dòng)講解、示范為主,其中肢體功能康復(fù)訓(xùn)練方式包括各個(gè)體位的良肢位擺放姿勢(shì)、日常活動(dòng)中梳頭、穿衣等,吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練包括吞咽時(shí)體位正確調(diào)整、超聲門上吞咽、咽喉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽反射能力訓(xùn)練等,鼓勵(lì)患者模仿,每個(gè)動(dòng)作示范3次,以便強(qiáng)化印象,且針對(duì)患者觀看或模仿過(guò)程中存在的疑問(wèn)給予及時(shí)解答。③練習(xí)：待病情穩(wěn)定后,在家屬和護(hù)理人員的輔導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,首先由護(hù)理人員對(duì)其肢體功能進(jìn)行評(píng)估,并協(xié)助其進(jìn)行良肢位擺放及被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng),2次/d,每組5次,循序漸進(jìn)。其次指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身、坐立及橋式運(yùn)動(dòng),坐立時(shí)床頭可逐漸抬高,輔助患者進(jìn)行坐立,2次/d,每次20 min。隨后即開(kāi)始坐位平衡、關(guān)節(jié)訓(xùn)練,訓(xùn)練項(xiàng)目以日常生活活動(dòng)為主,康復(fù)第4～5天可根據(jù)患者患肢功能恢復(fù)情況指導(dǎo)其站立、屈伸及坐直挺胸的正確方法,逐漸訓(xùn)練至患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常,以耐受為原則指導(dǎo)患者后期的主動(dòng)鍛煉。針對(duì)吞咽功能障礙的患者則給予相關(guān)訓(xùn)練,其中發(fā)音運(yùn)動(dòng)于清晨或晚餐前進(jìn)行,從“你、我、他”等單音單字開(kāi)始,每字每次2遍,后期選擇自己喜歡的音樂(lè),并鼓勵(lì)其大聲張口唱出來(lái),通過(guò)張閉口動(dòng)作,聲門開(kāi)閉促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門的閉鎖功能。而舌肌及咀嚼肌運(yùn)動(dòng)則應(yīng)于三餐前進(jìn)行,每次5 min,必要時(shí)可進(jìn)行舌肌和咀嚼肌的按摩,再囑患者張口,將舌盡力向外伸出,先舔下唇和左右口角,轉(zhuǎn)至舔上唇和硬腭部,然后將舌縮回,閉口做上下牙齒互叩和咀嚼10次,若無(wú)法自行舌運(yùn)動(dòng)時(shí),可使用紗布輕輕把持舌,進(jìn)行上下、左右運(yùn)動(dòng),將舌還回原處,輕托下頜閉口,以磨牙咬動(dòng)10次。④溝通：護(hù)理過(guò)程不僅需重視患者的功能訓(xùn)練,還需細(xì)心觀察其心理轉(zhuǎn)變,分析其心理變化特點(diǎn),主動(dòng)引導(dǎo)患者克服消極情緒,并給予成功案例的資料,鼓勵(lì)其配合治療,并給予科學(xué)合理的心理疏導(dǎo),從尋找消極治療的原因入手,針對(duì)性糾正患者錯(cuò)誤的醫(yī)學(xué)思維或不良情緒,保持熱情的態(tài)度,耐心解答有關(guān)疾病恢復(fù)的任何問(wèn)題,并針對(duì)患者有效的康復(fù)表現(xiàn)進(jìn)行口頭表?yè)P(yáng)。⑤支持：了解患者家庭狀況,并對(duì)其主要照護(hù)者進(jìn)行相關(guān)照護(hù)知識(shí)科普,鼓勵(lì)家屬多陪伴、多關(guān)心,盡量滿足患者提出的合理需求,從而降低患者自我感受負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員接觸患者時(shí)同樣需注重與其之間的溝通,提供必要的心理支持,可鼓勵(lì)同其住院的患者。

1.3 觀察指標(biāo) ①負(fù)性情緒：分別于入院時(shí)、出院后3個(gè)月采用狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)[6]、貝克抑郁評(píng)價(jià)量表(BDI)[7]進(jìn)行評(píng)估,其中STAI分為狀態(tài)焦慮分量表(S-AI)和特質(zhì)焦慮分量表(T-AI)兩部分,共40個(gè)條目。S-AI為第一部分,包含1～20項(xiàng),評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1分為完全沒(méi)有、2分為有些、3分為中等程度、4分為非常明顯,其中有10項(xiàng)為反向計(jì)分；T-AI為第二部分,包含21～40項(xiàng),評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1分為幾乎沒(méi)有、2分為有些、3分為經(jīng)常、4分為幾乎總是如此,其中10項(xiàng)為反向計(jì)分。得分越高表示焦慮情緒越嚴(yán)重。而B(niǎo)DI則包括21條目,各項(xiàng)評(píng)分按照0～3分標(biāo)準(zhǔn),得分<15分為正常,15～25分為輕度抑郁,26～35分為中度抑郁,≥36分為重度抑郁。②自護(hù)能力：分別于入院時(shí)、出院后3個(gè)月采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[8]進(jìn)行評(píng)估,該量表包含護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、健康知識(shí)水平、自我概念4個(gè)維度,均按照5級(jí)評(píng)分法,總分172分,分?jǐn)?shù)越高表示患者自我干預(yù)能力越強(qiáng)。③生活質(zhì)量：分別于入院時(shí)、出院后3個(gè)月采用腦卒中影響量表(SIS)[9]進(jìn)行評(píng)估,該量表包括手功能、力氣、日常生活活動(dòng)能力、移動(dòng)、交流、情緒、記憶與思維等8個(gè)維度,共59個(gè)條目,按照5級(jí)評(píng)分法,各維度評(píng)分通過(guò)公示以百分制計(jì)算,得分越高表示生活質(zhì)量越好。④康復(fù)依從性：于出院后3個(gè)月由護(hù)理人員采用康復(fù)功能鍛煉依從性量表(EAQ)[10]進(jìn)行評(píng)估,內(nèi)容包括身體鍛煉依從、鍛煉監(jiān)測(cè)依從、主動(dòng)尋求建議依從3個(gè)維度,共14個(gè)條目,均采用4級(jí)評(píng)分法,臨床計(jì)算依從指數(shù)=(量表得分/56)×100,>75分為高度依從,50～75分為中度依從,<50分為依從性差,總依從率(%)=(高度依從例數(shù)+中度依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間STAI、BDI評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間STAI、BDI評(píng)分比較(分,

2.2 兩組不同時(shí)間ESCA評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間ESCA評(píng)分比較(分,

2.3 兩組不同時(shí)間SIS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間SIS評(píng)分比較(分,

2.4 兩組康復(fù)依從性比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組康復(fù)依從性比較

3 討論

腦卒中作為臨床常見(jiàn)腦血管疾病的一種,具有較高的病死率和致殘率,且相關(guān)流行病學(xué)研究顯示,其發(fā)病率隨年齡增加呈明顯上升趨勢(shì),增加臨床治療困難度[11]。隨著臨床對(duì)該病研究的不斷深入,其治療水平同樣隨之提高,在一定程度上降低病死率,考慮腦卒中對(duì)患者神經(jīng)功能的損傷較為嚴(yán)重,常伴有不同程度的肢體功能障礙、吞咽功能障礙等,增加患者自我感受負(fù)擔(dān),進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒,會(huì)延遲神經(jīng)功能的恢復(fù),且部分患者可因心理波動(dòng)產(chǎn)生強(qiáng)烈的全身應(yīng)激反應(yīng),增加病死率[12]。造成腦卒中患者出現(xiàn)負(fù)性情緒的原因可能來(lái)自以下方面：現(xiàn)階段人們對(duì)腦卒中的認(rèn)知較為淺顯,患者一旦急性發(fā)作,因缺乏對(duì)疾病治療過(guò)程、康復(fù)的認(rèn)知,極易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)；患者大多為高齡,普遍自身合并各類基礎(chǔ)疾病,發(fā)病后的康復(fù)周期較長(zhǎng),患者無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)看到康復(fù)效果,較易產(chǎn)生消極情緒[13]。因此,臨床針對(duì)腦卒中患者的護(hù)理不僅需考慮藥物對(duì)癥治療,改善其臨床癥狀,且還需重點(diǎn)觀察其負(fù)性情緒,進(jìn)而提高患者康復(fù)依從性,有利于長(zhǎng)期康復(fù)功能訓(xùn)練的順利進(jìn)行。

目前,臨床針對(duì)腦卒中患者的護(hù)理主要采取對(duì)癥處理,以患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥后采取合理措施為標(biāo)準(zhǔn),不利于功能恢復(fù)[14]。而ESPCS模式則將臨床護(hù)理工作重點(diǎn)放在康復(fù)依從性的維持中,是醫(yī)學(xué)模擬教育的衍生,主要通過(guò)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)、康復(fù)技能的培訓(xùn)及臨床實(shí)踐工作的開(kāi)展,一方面提高患者疾病相關(guān)知識(shí)知曉度,緩解錯(cuò)誤認(rèn)知引起的負(fù)性情緒；另一方面通過(guò)不斷重復(fù)教育,強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練的重要性,并提高其自護(hù)能力,有利于出院后的持續(xù)性康復(fù),達(dá)到顯著的護(hù)理效果[15]。

本研究結(jié)果顯示,出院后3個(gè)月,觀察組STAI中S-AI、T-AI評(píng)分及BDI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),ESCA中護(hù)理技能、健康知識(shí)水平、自護(hù)責(zé)任感、自我概念維度得分及SIS中力氣、手功能、日常生活活動(dòng)能力、移動(dòng)、交流、情緒、記憶與思維、社會(huì)參與維度得分高于對(duì)照組(P<0.05),證明此護(hù)理方案對(duì)腦卒中患者的有效性。王彥鑫等[16]研究中,將該護(hù)理模式運(yùn)用于腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練中,發(fā)現(xiàn)確實(shí)有利于患者日常生活活動(dòng)能力的提高,且有利于自我感受負(fù)擔(dān)的減輕,與本研究結(jié)果較為一致。分析原因：可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)護(hù)理中護(hù)理人員不夠重視患者負(fù)性情緒的影響,且患者整個(gè)康復(fù)過(guò)程處于被動(dòng)狀態(tài),較易產(chǎn)生抵觸情緒,不利于臨床工作的展開(kāi)；而ESPCS護(hù)理模式包括講解、模擬、練習(xí)、溝通、支持5個(gè)步驟,主要利用模擬手段將專業(yè)的訓(xùn)練動(dòng)作實(shí)體化,并通過(guò)一對(duì)一教學(xué)的形式指導(dǎo)患者掌握,不僅將抽象的概念具體化,更有利于患者理解并掌握,起到時(shí)刻糾正、核查的目的,有利于患者自護(hù)能力的提高,且健康教育過(guò)程中同樣重視患者負(fù)性情緒的動(dòng)態(tài)變化,通過(guò)思維轉(zhuǎn)變或知識(shí)科普的形式,減輕其負(fù)面感受。

以往康復(fù)鍛煉主要利用重復(fù)感覺(jué)外周刺激,進(jìn)而誘發(fā)運(yùn)動(dòng)應(yīng)答的作用,并通過(guò)神經(jīng)促通技術(shù)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng),促進(jìn)神經(jīng)纖維再學(xué)習(xí)機(jī)制,直接改善其運(yùn)動(dòng)功能,但考慮持續(xù)性的功能訓(xùn)練較易消耗患者主動(dòng)性,不利于長(zhǎng)期康復(fù)依從性的保證[17]。本研究結(jié)果顯示,出院3個(gè)月后,觀察組SIS中力氣、手功能、日常生活活動(dòng)能力、移動(dòng)、交流、情緒、記憶與思維、社會(huì)參與維度得分高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組總依從率為高于對(duì)照組(P<0.05)。究其根本,ESPCS模式聯(lián)合臨床教育、心理疏導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練為一體,綜合提高其疾病相關(guān)知識(shí)水平的同時(shí),有利于情緒的穩(wěn)定及肢體功能恢復(fù)的加快,注重理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合,為患者創(chuàng)造溫馨、輕松的系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境,發(fā)揮專業(yè)性鍛煉動(dòng)作對(duì)神經(jīng)功能等的恢復(fù)作用,增加護(hù)患溝通,增強(qiáng)彼此間的信任與和諧度,從而保證患者心理、生理等方面的健康發(fā)展。