行動管理聯合進食體位指導在預防腦卒中后吞咽障礙患者吸入性肺炎中的應用

趙玉潔,李 香,李瑞婧

(鄭州人民醫院 河南鄭州450003)

腦卒中是隨著社會老齡化的發展逐年增加的腦血管疾病之一,多發于中老年人[1]。雖然腦卒中救治成活率隨著醫療的發展明顯提高,但因為腦卒中會造成腦組織損傷,其導致的并發癥及后遺癥還是會給患者帶來極大影響[2]。其中吞咽障礙是較為常見的并發癥,發生率高達65%,會對患者進食及呼吸產生不同程度的影響[3]。吞咽障礙會引起誤吸、食管反流等情況,進而導致吸入性肺炎及營養不良,不利于患者預后恢復[4]。目前臨床尚無特效藥物,對腦卒中患者給予有效的干預能夠有效降低其吸入性肺炎發生率,但吞咽障礙程度較為嚴重者即便給予吞咽訓練,效果也并不明顯,需給予綜合性干預。有研究顯示,適當調整患者體位能夠有效減少患者出現吞咽障礙并發癥[5]。因此,本研究應用行動管理聯合進食體位指導,探討其在預防腦卒中后吞咽障礙患者吸入性肺炎中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月1日～2020年8月31日我院收治的160例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象。納入標準：①符合腦卒中診斷標準[6],洼田飲水試驗[7]確診為吞咽障礙者；②無溝通障礙及意識障礙,能夠配合者；③本研究經過醫院醫學倫理委員會批準,患者同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心肝腎疾病及內分泌系統原發病者；②合并肺部疾病者；③合并惡性腫瘤者；④有廢用綜合征者；⑤嚴重精神異常者。采用系統隨機化法將患者分為研究組和對照組各80例。研究組男49例、女31例,年齡50～73(63.81±5.27)歲；腦卒中類型：缺血性38例,出血性42例。對照組男45例、女35例,年齡46～72(62.90±5.63)歲；腦卒中類型：缺血性42例,出血性38例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者根據病情給予常規治療。對照組給予常規吞咽訓練,主要包括頭頸部訓練、咳嗽訓練、咽部肌肉康復訓練、吞咽相關器官康復訓練。研究組給予行動管理聯合進食體位指導,具體內容如下。①識別問題：根據患者具體情況對患者進行進食障礙相關情況的評價,對進食障礙較為嚴重的患者給予鼻飼,其余患者的進食障礙由專業規范的護理干預給予解決。②方案：根據識別問題環節所得的結果制訂科學規范的護理行動策略,主要包括健康教育、進食準備、體位指導、護理措施、注意事項5個方面,并在實施過程中觀察每個方面的操作要點。選擇7名優秀護理人員及1名護士長,對其進行為期1個月的吞咽障礙理論知識及護理技能培訓,培訓合格后方可進入研究。③行動：a.健康教育。包括吞咽障礙的發病原因、干預方法、可能導致的并發癥等。b.進食準備。早期昏迷或臥床休養的患者給予鼻飼營養補充,進行食物配制及有效鼻飼,根據患者病情及機體所需營養給予鼻飼營養膳食,每次鼻飼前均檢查胃管刻度線,回抽胃液,保證其在胃內,鼻飼前后使用30 ml溫水沖洗管道防止堵塞,鼻飼時每4 h沖洗1次。c.體位指導。每次經口進食或鼻飼前調整體位,抬高床頭30°～40°,維持30 min,然后根據患者情況適當調整后給予鼻飼或喂食,進食結束后床頭抬高30°～60°,維持30 min,之后回歸仰臥位；吞咽體積較大的食團時可采用低頭吞咽。d.護理措施。每天觀察患者口腔衛生情況,神志清醒的患者進食前后漱口,無法自主漱口的患者每天至少進行2次口腔護理；進行吞咽康復訓練,內容主要包括發音和觸覺訓練、吸吮訓練、咽部刺激、味覺刺激、舌部運動及肌肉訓練、有效咳嗽、攝食訓練；給予系統性的心理護理,告知患者吞咽障礙是正常且可治療的,展示治愈病例增強患者治療信心,獲取患者信任,鼓勵其積極配合治療。e.注意事項。給予密切觀察檢測,避免出現反流及誤吸風險,同時監聽腸鳴音,判斷腸蠕動情況。④反思：密切關注干預過程中出現的問題,一旦出現問題及時告知護士長,并進行記錄,根據出現的問題及時調整干預方案,以獲得更好的治療效果；同時指導患者及家屬相關知識,護理人員不在場時也能確保方案的順利實施。

1.3 評價指標 ①吸入性肺炎發生率：患者有明確誤吸史,經過肺部X線或CT檢查顯示肺紋理改變或出現新病灶,且伴有以下表現之一：膿痰量增加,體溫>37.5 ℃；肺部有濕啰音；血清白細胞計數、中性粒細胞比例明顯上升。②吞咽功能：根據洼田飲水試驗[7]分級進行評價,1級：1次將水咽下；2級：2次以上將水咽下,未嗆咳；3級：1次將水咽下,有嗆咳；4級：2次以上將水咽下,有嗆咳；5級：嗆咳頻繁,無法完成飲水。吞咽優良率(%)=(1級例數+2級例數)/總例數×100%。③進食情況：包括自主進食時間和實際進食比例。自主進食時間為患者拿起餐具至放下餐具的總時間,實際進食比例是計算患者三餐實際攝入量與總量的比值,參考標準為健康狀態時。④心理狀態：采用心理痛苦溫度計(DT)[8]進行評價,評分0～10分表示無痛苦～極度痛苦,指導患者用數字表示最近1周自身心理痛苦水平,得分≥4分視為心理痛苦明顯。⑤生活質量：采用吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)[9]進行評價,該量表包括恐懼心理、情緒、心理壓力、食欲、食物選擇、進食持續時間、吞咽障礙癥狀、社交、疲勞、睡眠10個領域,分數越高表示生活質量越高。

2 結果

2.1 兩組吸入性肺炎發生率比較 研究組吸入性肺炎發生率為8.75%(7/80),對照組吸入性肺炎發生率為26.25%(21/80)。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組吞咽功能比較 見表1。

表1 兩組吞咽功能比較

2.3 兩組進食情況比較 見表2。

表2 兩組進食情況比較

2.4 兩組干預前后DT、SWAL-QOL評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后DT、SWAL-QOL評分比較(分,

3 討論

腦卒中是由于中樞神經損傷出現的神經內科常見疾病,部分患者會由于雙唇、舌、咽喉功能出現不同程度的障礙而造成吞咽障礙[10]。吞咽障礙不僅影響患者正常進食、營養不良,還會影響患者生活質量及病情恢復,同時可能出現誤吸、吸入性肺炎等并發癥。因此,護理工作需采取相應的干預措施,對改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能,預防吸入性肺炎的發生具有重要意義。

行動管理是一種管理方法,其通過協同研究者與患者,并執行相關行動產生作用,整個管理過程以螺旋式的管理循環為主,主要包括要素觀察、計劃、行動及反思,對臨床醫護問題進行分析,并給予相應解決措施[11]。本研究結果顯示,研究組吸入性肺炎發生率低于對照組(P<0.05),提示行動管理聯合進食體位指導能夠有效預防腦卒中后吞咽障礙患者吸入性肺炎發生。分析其原因,在行動管理聯合進食體位指導中,醫護人員根據疾病的變化特點及發展規律對潛在的問題進行分析,采取有效護理手段進行干預。吸入性肺炎是患者口鼻腔分泌物、食物及反流的胃內容物經過咽部進入氣管、支氣管引發損傷或合并感染的肺部炎癥[12]。對患者來說,主要從減少口腔分泌物、控制食物及胃內容物反流來預防吸入性肺炎的發生。本研究應用的護理方法中,保持口腔清潔可有效減少口腔分泌物,給予有效鼻飼、吞咽功能訓練可改善患者吞咽功能,減少或避免誤吸,進而降低吸入性肺炎發生率。在患者進食時給予正確的體位指導,即保持頭肩抬高超過30°體位能夠降低誤吸及食管反流風險,改善患者吞咽功能,傳統臨床醫護人員大多忽略這一點,即便給予體位改變,也僅維持在15°～20°,取得的效果有限[13]。進食體位指導能夠促使口腔分泌物由于重力聚集在咽部,刺激患者吞咽動作,避免誤吸,而低頭吞咽會增加喉前庭的關閉時間,降低吞咽過程誤吸風險。進食前抬高30 min能夠保持患者呼吸道通暢,避免在進食時出現誤吸,進食后仍然保持抬高30 min能夠促進患者食管的廓酸能力,使咽喉位置高于胃部,避免胃內容物反流導致吸入性肺炎發生。

本研究結果顯示,研究組吞咽功能優于對照組(P<0.01),表明吞咽功能訓練對改善患者吞咽肌力、口腔肌肉協調性有顯著作用,避免失用性萎縮,且吞咽功能訓練也會對患者腦神經系統產生刺激,重塑并恢復吞咽功能對應的大腦運動反射區,進而改善吞咽功能[14]。患者在吞咽較大食團或感到吞咽困難時采用低頭吞咽,是因為低頭時患者喉入口及口咽的前后直徑縮小,不僅可以保護氣道,還可增加咽部對食團的壓力,利于吞咽。本研究結果顯示,研究組進食時間短于對照組(P<0.01),是因為吞咽功能良好的改善效果,研究組實際進食比例高于對照組(P<0.01),是因為低頭動作使會厭谷變淺,有助于咽期階段食團經過會厭谷,減少殘留量。住院的腦卒中患者常存在語言運動障礙,加之進食困難,通常會出現焦慮、緊張、抑郁等負性情緒,及時給予針對性的心理干預,加之良好的吞咽障礙改善效果,能夠有效緩解患者心理壓力,降低心理痛苦程度。本研究結果顯示,干預8周后,研究組DT評分低于對照組(P<0.05),SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05),與蔣愈嬌等[15]研究結果一致,均表明有效的護理干預及進食體位指導能夠改善腦卒中后吞咽障礙患者的生活質量。

綜上所述,行動管理聯合進食體位指導能夠降低腦卒中后吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率,改善患者吞咽及進食情況,降低心理壓力,提升生活質量,應用效果良好。