瘢痕子宮再次妊娠分娩時(shí)不同分娩方式的臨床結(jié)局及影響陰道順利分娩的因素

鄧 姍，沈曉苗，李曉玲，鄧樹英，葉木石

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 湛江 524003)

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)、肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)及子宮成型術(shù)后等手術(shù)對女性子宮造成損傷愈合后在子宮上留下的瘢痕，其中剖宮產(chǎn)導(dǎo)致發(fā)生瘢痕子宮的主要原因[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷成熟，剖宮產(chǎn)率不斷提高，因此瘢痕子宮女性數(shù)量也在不斷增多。瘢痕子宮再次妊娠會增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，例如前置胎盤及產(chǎn)后出血等，若再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)還會增加切口愈合不良及感染等不良事件發(fā)生率[2]。因此，如何選擇分娩方式是瘢痕子宮再次妊娠者需要面臨的一個(gè)選擇難題。既往有相關(guān)研究指出，女性在剖宮產(chǎn)后再次妊娠若條件允許可以選擇經(jīng)陰道自然分娩以改善妊娠結(jié)局[3]。本文回顧性分析了本院在2019年7月至2020年7月接收的200例瘢痕子宮再次妊娠分娩孕婦的臨床資料，以進(jìn)一步探討瘢痕子宮再次妊娠不同的分娩方式所帶來的臨床結(jié)局，并且分析總結(jié)影響陰道順利分娩的相關(guān)因素，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，回顧性分析本院在2019年7月至2020年7月接收的200例瘢痕子宮再次妊娠分娩孕婦的臨床資料，根據(jù)其分娩方式的不同將其分為A組(n=61，經(jīng)陰道自然分娩)和B組(n=139，剖宮產(chǎn))。A組孕婦年齡23～35歲，平均(29.97±3.20)歲；孕周36～42周，平均(39.01±2.77)周。B組孕婦年齡22～35歲，平均(31.01±3.62)歲；孕周36～42周，平均(39.05±2.74)周。兩組研究對象年齡及孕周一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同意將臨床資料用于本次研究者；(2)臟器功能正常者；(3)單胎妊娠者；(4)子宮瘢痕創(chuàng)口愈合良好者；(5)滿足順產(chǎn)分娩適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料缺失者；(2)年齡在18歲以下或40歲以上者；(3)合并精神類疾病者；(4)非足月妊娠者；(5)強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)且拒絕陰道試產(chǎn)者；(6)試產(chǎn)前有剖宮產(chǎn)指征，包括臀位、部分性或完全性前置胎盤、胎盤早剝等絕對剖宮產(chǎn)指征；(7)初篩符合陰道分娩標(biāo)準(zhǔn)但試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。

1.2方法 200例孕婦抵達(dá)產(chǎn)房后均安排開展陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)期間嚴(yán)禁對其腹部施加壓力，若產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間超過12 h、宮縮乏力、恥骨聯(lián)合處有自發(fā)痛及壓痛、胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、發(fā)生先兆子宮破裂情況則結(jié)束陰道試產(chǎn)，安排其進(jìn)行剖宮產(chǎn)[4]。根據(jù)其最終的分娩方式，將經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦分為A組，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分為B組，觀察兩組產(chǎn)婦的一般情況，包括孕周、年齡、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、體重指數(shù)(BMI)、胎兒體重、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間及子宮下段厚度。同時(shí)觀察兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒Apgar評分及住院時(shí)間，并且對可能影響其陰道順利分娩的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1A組和B組孕婦一般情況比較 兩組孕婦的年齡、孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組孕婦BMI明顯小于B組，胎兒體重明顯低于B組，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間明顯長于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較

2.2A組和B組孕婦妊娠結(jié)局比較 兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組孕婦產(chǎn)時(shí)出血量明顯少于B組，產(chǎn)后24 h出血量明顯少于B組，住院時(shí)間明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 A組和B組孕婦妊娠結(jié)局比較

2.3影響陰道順利分娩的因素分析 影響陰道順利分娩的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為BMI、胎兒體重、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間及子宮下段厚度(P<0.05)。

表3 影響陰道順利分娩的因素分析

3 討 論

一方面受我國“二孩”政策全面開放的影響，另一方面由于我國醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，剖宮產(chǎn)術(shù)日益成熟，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠女性數(shù)量明顯上升。對于瘢痕子宮再次妊娠者，部分由于瘢痕處肌層過薄或者是切口愈合不良等因素影響，會進(jìn)一步危險(xiǎn)其再次妊娠后的母嬰健康，增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的可能[5]。如何選擇分娩方式是瘢痕子宮再次妊娠者需要面臨的重要選擇，同時(shí)也是近年來婦產(chǎn)科研究的重點(diǎn)課題之一。由于子宮瘢痕處收縮力較差，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦在分娩時(shí)發(fā)生宮縮乏力現(xiàn)象，不僅會增加胎兒宮內(nèi)窘迫及窒息等風(fēng)險(xiǎn)，還會增加產(chǎn)婦子宮破裂發(fā)生概率，因此為保障母嬰安全，以往臨床多選擇再次以剖宮產(chǎn)方式結(jié)束妊娠[6]。但是近年來也有學(xué)者指出，瘢痕子宮再次妊娠者若采取剖宮產(chǎn)方式結(jié)束妊娠容易增加其各種產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的可能，例如產(chǎn)后持續(xù)性出血以及腸梗阻等，認(rèn)為對于沒有明顯陰道試產(chǎn)禁忌證的瘢痕子宮再次妊娠者，可以鼓勵(lì)其開展陰道試產(chǎn)[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組孕婦年齡、孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但是A組孕婦BMI明顯小于B組，胎兒體重明顯低于B組，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間明顯長于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在妊娠結(jié)局方面，兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組孕婦產(chǎn)時(shí)出血量明顯少于B組，產(chǎn)后24 h出血量明顯少于B組，住院時(shí)間明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示對于瘢痕子宮再次妊娠孕婦，在分娩方式上選擇經(jīng)陰道自然分娩不會對其妊娠結(jié)局帶來嚴(yán)重不良影響。而通過對影響陰道順利分娩的因素進(jìn)行分析后，結(jié)果顯示影響陰道順利分娩的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為BMI、胎兒體重、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間及子宮下段厚度(P<0.05)。而既往也有研究指出，瘢痕子宮再次妊娠者分娩時(shí)的BMI越大，其合并妊娠期糖尿病的概率也會越大，因此其分娩方式為剖宮產(chǎn)的概率也會相應(yīng)提高，同時(shí)胎兒體積也會隨著瘢痕子宮再次妊娠者BMI的增加而增加，嚴(yán)重甚至可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育成巨大兒，進(jìn)而影響陰道順利分娩[8]。對于瘢痕子宮再次妊娠者，其瘢痕愈合情況及子宮所能夠承受的壓力均是評價(jià)其是否可以順利進(jìn)行陰道分娩的重要指標(biāo)[9]。若胎兒體重過大，會進(jìn)一步增加其子宮分娩時(shí)需要承受的壓力，增加宮縮無力發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對其陰道順利分娩帶來一定影響[10]。葉建紅等[11]報(bào)道，瘢痕子宮再次妊娠者的BMI可在一定程度上反映出其子宮分娩時(shí)的壓力，同時(shí)距離上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間越長，越有利于陰道順利分娩，與本研究結(jié)果一致，這主要是由于距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間越長，越有利于子宮瘢痕處的恢復(fù)。除此之外，子宮下段厚度作為孕產(chǎn)婦子宮條件的重要評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一，其和子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生存在密切關(guān)系，研究指出子宮下段厚度在2～3 mm之間是陰道分娩最佳區(qū)間，可以有效提高陰道順利分娩概率[12]。

綜上所述，對于瘢痕子宮再次妊娠孕婦，在分娩方式上選擇經(jīng)陰道自然分娩不會對其妊娠結(jié)局帶來嚴(yán)重不良影響，BMI、胎兒體重、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間及子宮下段厚度是影響其陰道順利分娩的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需要提高警惕，嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征。