后外側聯合前內側入路治療復雜Pilon骨折的效果及安全性分析

殷國棟，趙留靜

山東省單縣中心醫院骨科，山東菏澤274300

Pilon骨折具體為脛骨遠端1/3部位與牽連脛距關節面的骨折類型，在所有骨折病例中發生率并不高[1]。以往大量研究資料顯示，復雜Pilon骨折的病情較為嚴重，可累計鄰近軟組織損傷，預后較差[2]。基于復雜Pilon骨折的治療難度較高，尤其在治療前的入路選擇，選擇合理入路有助于優化預后[3]。該次研究方便選取2018年1月—2020年3月該院收治的70例復雜Pilon骨折患者為研究對象，采用對比調查方法，對比不同方案治療效果，其目的在于分析后外側聯合前內側入路治療復雜Pilon骨折的效果及安全性。開展該研究旨在為復雜Pilon骨折的治療提供相關參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的復雜Pilon骨折患者70例為觀察對象行對比調查，將前內側入路治療患者納入到A組，將后外側聯合前內側入路治療患者納入B組。A組35例患者中，男19例，女16例；年齡26～57歲，平均（42.15±5.26）歲；高處墜落傷5例，交通事故傷22例，跌倒摔傷2例，重物砸傷6例。B組35例患者中，男20，女性15；年齡27～58歲，平均（43.68±5.17）歲；高處墜落傷6例，交通事故傷21例，跌倒摔傷3例，重物砸傷5例。納入標準：手術證實復雜Pilon骨折；簽訂知情同意書；獲取醫院倫理委員會同意。排除標準：存在骨折病史；合并骨質疏松癥。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

B組：行后外側入路聯合前內側入路治療，取健側漂浮位，在踝關節外側入路，縱向切開腓骨后緣與跟腱外緣連線中點，操作中對腓腸神經加以保護。牽拉腓骨長短肌，促使腓骨下端充分暴露行復位，用1/3管型鋼板固定。沿腓骨長肌與拇腸屈肌間隙進入，結合脛骨后方骨折狀態延長切口向近端。暴露脛骨遠端后側，復位后踝骨折，結合后踝骨塊的大小情況，選擇小鋼板螺釘行內固定，鄰近踝關節部位給予單皮質短螺釘，術中透視證實后踝復位內固定滿意縫合后側切口。取仰臥位，在脛骨到踝部行前內側切口，將踝前支持帶Z形切開到脛骨遠端前，暴露踝關節前緣、內踝等，掀開脛前骨折塊，調整骨折復位，恢復關節面的平整。應用克氏針臨時固定，置入自體松質骨，拔除克氏針，固定后縫合。

A組：行前內側入路治療，若合并腓骨骨折，預先行腓骨外側切口，用接骨板重建腓骨，后行前內側入路，復位骨折塊后接骨板，應用螺釘固定，具體操作與B組一致。

1.3 觀察指標

①復位情況。采用Burwell Charnley標準評定為復位：無內外踝向內側外側移位，無成角移位；良：無內外踝向內側外側移位，踝向后移位＜2 mm；可：無內外踝向內側外側移位，踝向后移位2～5 mm；差：內外移位或向后移位＞5 mm，優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。

②治療相關指標。具體包括手術時間與骨折愈合時間以及術中出血量等。

③骨代謝情況。術后1個月應用電化學發光法測定血清Ⅰ型前膠原N-端前肽（PINP）水平，同時測定血清骨型堿性磷酸酶（BALP）以及骨鈣素（BGP）水平。

④并發癥發生情況。具體包括皮膚壞死、延遲愈合、內固定松動等。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者復位情況對比

A組患者復位優良率為77.14%，小于B組的97.14%，組間患者復位效果對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者復位情況對比[n(%)]

2.2 兩組患者治療相關指標對比

A組患者手術時間與術后住院時間及骨折愈合時間均大于B組，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）；A組患者術中出血量與B組患者對比差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療相關指標對比（±s）

表2 兩組患者治療相關指標對比（±s）

組別手術時間（min）術中出血量（mL）術后住院時間（d）骨折愈合時間（d）A組（n=35）B組（n=35）t值P值194.25±12.26 178.25±13.65 5.159＜0.01 151.35±10.35 150.25±10.26 0.447 0.657 12.35±3.26 10.51±3.17 2.394 0.019 16.58±2.18 14.53±2.46 3.690＜0.01

2.3 兩組患者骨代謝情況對比

A組患者PINP水平為（75.26±5.28）ng/mL，BALP水平為（213.25±15.57）U/L，BGP水平為（6.10±2.05）ng/mL；B組患者PINP水平為（81.36±5.34）ng/mL，BALP水平為（230.17±15.04）U/L，BGP水平為（7.25±2.16）ng/mL，組間患者骨代謝水平對比差異有統計學意義（t=4.806、4.624、2.285，P＜0.05）。

2.4 兩組患者并發癥發生情況對比

A組中2例患者分別發生延遲愈合與內固定松動情況，并發癥發生率為5.71%；B組3例患者分別發生感染與延遲愈合及內固定松動情況，并發癥發生率為8.57%，組間并發癥發生率對比差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

復雜Pilon骨折多基于高處墜落與重物砸傷等暴力作用所引發，而脛骨軸向暴力或下肢扭轉暴力屬于脛骨遠端關節面骨折發生的關鍵因素[4]。基于不同損傷所引發的復雜Pilon骨折患者的預后也會呈現出一定差異[5]。在暴力作用導致受傷后，踝關節位置與骨折類型之間存在著密切關聯[6]。臨床中針對復雜Pilon骨折以手術為主要治療方案。基于復雜Pilon骨折軟組織損傷較為嚴重，為此，常規情況下術前需要結合根骨牽引或外固定支架進行臨時固定，于損傷初步控制的前提下確保軟組織恢復，結合軟組織恢復情況擇期手術[7]。

在復雜Pilon骨折手術治療中，以往臨床中多會選擇前內側入路進行治療，且此種入路在較長一段時間得到廣泛應用[8]。雖然此種入路方式的應用便捷，但預后較差，無法確保后踝骨塊的精準復位，同時也難達到解剖學復位要求[9]。同時，在前方經由螺釘固定后踝骨塊，缺乏生物力學支撐，致使患者不能在術后早期參與功能鍛煉。關于復雜Pilon骨折手術的入路選擇，以往有關研究資料顯示，采用后外側與前內側聯合入路，可充分顯露骨折塊，更為精準地復位脛骨遠端關節面[10]。除此之外還可對骨折塊鄰近軟組織給予有效保護。但也有學者認為，后外側聯合前內側聯合入路給予術中做近距離切口，在術后發生感染的風險較高，同時也容易造成局部皮膚壞死[11]。而該次調查結果顯示，A組患者復位優良率為77.14%，小于B組的97.14%（P＜0.05）。此結果代表采用后外側聯合前內側入路治療后，患者的復位效果良好，且骨代謝水平較為理想。同時，在安全性指標調查中發現A組中并發癥發生率為5.71%，B組并發癥發生率為8.57%，比較差異無統計學意義（P＞0.05）。而以往有關研究中，復雜Pilon骨折治療中對比外側聯合內側入路與前內側入路安全性，結果顯示兩組患者并發癥發生率分別為2.00%與4.00%，比較差異無統計學意義（P＞0.05）[12]。此結果與該次研究結論一致，基于此認為，聯合入路方式的應用效果理想，且具有較高安全性和臨床應用價值。后外側聯合前內側入路治療中，可充分暴露關節面，便于解剖復位，且內固定穩定，患者可在術后早期參與功能鍛煉。同時手術期間僅需要做1次鋪單，有助于縮短手術時間。在此種入路方式治療期間，若患者前踝粉碎嚴重，可應用2.7 mm小鋼板輔助進行固定。除此之外需要注意的問題是，后踝置螺釘時間需要有效控制，避免影響到前內側鋼板螺釘固定。

綜上所述，針對復雜Pilon骨折的治療，采用后外側聯合前內側入路治療患者術后復位效果良好，且有助于縮短患者術后康復時間，同時還有助于改善骨代謝情況。