腹腔鏡下膽囊切除術對結石嵌頓性膽囊炎患者炎癥因子及腸胃功能的影響

陳文勝，李文容

福建省級機關醫(yī)院普外科，福建福州350001

結石嵌頓性膽囊炎是指有結石嵌頓促使膽囊內(nèi)發(fā) 生梗阻、膽汁淤積，進而導致急、慢性膽囊炎的發(fā)生，可發(fā)生在膽囊頸部或膽囊管內(nèi)，表現(xiàn)為膽囊與周邊組織發(fā)生粘連、化膿性改變等，嚴重者膽囊發(fā)生壞疽或穿孔，引起腹腔內(nèi)感染。急性患者多伴隨膽囊管增粗、膽囊管結石等病理變化，增加手術難度[1-3]。傳統(tǒng)開腹手術雖能夠清除膽囊結石、膿液及周圍病變組織，但對患者造成的創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥較多，預后不佳[4]。腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、術野清晰、術后恢復快等特點，在該病的治療中得到有效應用。為探究LC在結石嵌頓性膽囊炎治療中對患者炎癥因子、胃腸功能的影響，該文對2018年1月—2019年12月在該院接受治療的45例該類患者進行研究，并與同時期行開腹膽囊切除術的患者進行對比，觀察手術療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在該院接受開腹膽囊切除術治療的45例結石嵌頓性膽囊炎患者臨床資料，歸為對照組；將在該院接受LC治療的45例該類患者作為研究組，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。對照組：男26例，女19例；年齡23～65歲，平均（45.37±5.23）歲；結石直徑0.6～2.6 cm，平均（1.06±0.33）cm；結石位置：膽囊頸32例，膽囊管13例。研究組：男25例，女20例；年齡22～65歲，平均（45.26±5.19）歲；結石直徑0.7～2.6 cm，平均（1.11±0.35）cm；結石位置：膽囊頸30例，膽囊管15例。研究組兩組基礎資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①符合《肝膽胰外科學》中結石嵌頓性膽囊炎診斷標準[5]；②經(jīng)超聲、CT等檢查并結合表現(xiàn)確診；③知情同意。

排除標準：①惡性腫瘤者；②Mirizzi綜合征患者；③心、肝、腎、肺等器官嚴重障礙者；④凝血功能障礙者；⑤精神障礙及溝通障礙者。

1.2 方法

對照組行開腹行膽囊切除術：全麻，仰臥位；于患者右肋緣下作一長約8～10 cm的切口；探查腹腔情況，結合膽囊周邊組織粘連程度及嵌頓結石所在部位等情況進行膽囊切除；合并腹腔感染、嚴重膽汁外滲者可于肝下留置引流管；止血，縫合切口。②研究組行LC：全麻，仰臥位；建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg；結合膽囊暴露情況選擇3孔、4孔法：置入腹腔鏡，探查腹腔情況，重點觀察膽囊及周邊組織、Calot粘連程度，明確結石嵌頓部位；充分暴露膽囊后使用牽引鉗提起膽囊底，對于膽囊體積較大、水腫明顯者可行膽囊穿刺減壓，解剖Calot三角；對于膽囊頸部分粘連可在鏡下分離者應首先分離粘連再處理膽囊管和膽囊動脈，最后切除膽囊；對于嵌頓結石在膽囊壺腹部者先關閉膽囊管，再切除膽囊；對于嵌頓結石在膽囊管者，先牽拉膽囊管，并在結石遠端進行擠壓，增加膽總管與結石之間的距離后行膽囊切除；對于嚴重粘連者行膽囊大部切除或轉開腹；對于膽囊周圍炎癥嚴重、腹腔感染者經(jīng)測孔于右肝下引流；排氣，退出穿刺套管；縫合切口。

1.3 觀察指標

①以手術時間、術中出血量、住院時間、疼痛程度完成對手術效果的評價，其中疼痛程度采用視覺模擬分析法（VAS）于術后7 d進行評估，0～10分，分值越小，疼痛程度越輕；②炎癥因子水平：于手術前后抽取患者空腹外周靜脈血3 mL，經(jīng)3 000 r/min離心處理后去上層血清檢測C反應蛋白（CRP）（速率散射比濁法）、白細胞介素-6（IL-6）（酶聯(lián)免疫吸附法）、白細胞（WBC）（免疫細胞化學法）水平；③以排氣時間、腸鳴音恢復時間、進食時間完成對胃腸功能的評估[6]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果比較

研究組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量、VAS評分少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術效果對比（±s）

表1 兩組患者手術效果對比（±s）

組別手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）VAS評分（分）對照組（n=45）研究組（n=45）t值P值89.69±15.26 48.58±10.23 15.011 0.001 97.52±12.33 49.57±6.52 23.062 0.001 8.26±2.15 4.19±1.12 11.262 0.001 3.42±0.68 2.15±0.35 11.140 0.001

2.2 兩組患者炎癥因子水平對比

術前，兩組血清CRP、IL-6、WBC水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后，兩組血清CRP、IL-6、WBC水平均有所上升，且研究組上升程度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平對比（±s）

表2 兩組患者炎癥因子水平對比（±s）

注：組間術前對比，aP>0.05；組內(nèi)手術前后對比，bP＜0.05

組別時間CRP（mg/L）IL-6（ng/L） WBC（×109/L）對照組（n=45）研究組（n=45）術前術后術前術后t組間術后值P組間術后值11.25±2.45（39.56±8.72）b（11.89±2.68）a（29.52±5.44）b 6.553 0.001 7.88±0.82（12.96±2.45）b（8.02±0.83）a（10.14±1.06）b 7.086 0.001 7.53±1.26（13.89±2.54）b（7.64±1.28）a（10.13±1.12）b 9.086 0.001

2.3 兩組患者胃腸功能比較

研究組排氣時間、腸鳴音恢復時間、進食時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者胃腸功能對比[（±s）,h]

表3 兩組患者胃腸功能對比[（±s）,h]

組別排氣時間腸鳴音恢復時間 進食時間對照組（n=45）研究組（n=45）t值P值25.75±3.52 17.26±2.13 13.843 0.001 23.58±3.46 14.46±2.18 14.960 0.001 45.96±6.88 31.24±3.82 12.548 0.001

3 討論

結石嵌頓性膽囊炎是臨床的常見病，具有發(fā)展快、變化急等特點，嚴重影響患者的身體健康。以往臨床認為，由于結石嵌頓導致膽囊和周圍組織粘連嚴重，巨大結石還會引起Calot三角嚴重充血水腫[7]，結石擠壓膽總管和肝總管，常規(guī)行手術治療分離困難，手術風險高，不推薦使用LC治療。但近年來隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，目前認為LC治療結石嵌頓性膽囊炎是安全可行的。在術前應對患者結石的部位、分布、大小、膽囊病變及擴張等情況進行詳細了解，從而完成對手術難度的準確評估，并結合術中情況選擇合適的術式尤為重要[8]。一般在發(fā)病72 h內(nèi)，膽囊周圍組織形成的粘連較為疏松，此時手術容易松解，且滲血少，手術療效較佳[9]。但隨著病情的發(fā)展，膽囊周圍組織纖維化粘連嚴重，Calot三角解剖復雜，導致手術難度增加。

在分離膽囊粘連時，可從肝臟下部入手找出粘連區(qū)域，分離時注意把握力度和分離程度，以確保能夠?qū)⒛懩野踩胤蛛x出來；以及在分離膽囊與胃腸粘連、Calot三角時，嚴格把握度，避免對胃腸道、肝臟及膽管造成損害；對于嚴重粘連者可采取逆行解剖，到達壺腹部不能強行對Calot三角進行解剖，避免出血、膽管損傷等病癥的發(fā)生；術中發(fā)現(xiàn)合并Mirizzi綜合征者應轉開腹[10]。該研究結果顯示LC組手術時間（48.58±10.23）min、住院時間 （4.19±1.12）d短于對照組的 （89.69±15.26）min、（8.26±2.15）d，且術中出血量（49.57±6.52）mL、疼痛（VAS）評分（2.15±0.35）分少于對照組的（97.52±12.33）mL、（3.42±0.68）分，說明LC能夠減少術中出血，降低術后疼痛，促進患者的恢復。周世家[11]研究結果顯示腹腔鏡組手術時間（39.41±2.14）min、住院時間（4.55±1.25）d短于傳統(tǒng)手術組的（78.46±4.36）min、（8.63±2.82）d，且術中出血量（35.85±7.65）mL少于傳統(tǒng)手術組的（61.29±10.54）mL（P＜0.05），與該研究結果一致，進一步表明腹腔鏡手術具有微創(chuàng)、出血少、手術時間短的優(yōu)點，促進患者的術后恢復。

由于手術對患者機體造成損傷，加之疾病的病理、生理變化引起炎癥反應的發(fā)生，同時增加血管壁的通透性而增加組織水腫，加重炎癥反應，表現(xiàn)為血清炎癥因子水平升高。該研究結果顯示兩組術后血清CRP、IL-6、WBC水平均較術前有所上升，但LC組低于開腹手術組，說明LC對患者機體炎癥反應的影響較小。有研究表示，LC能夠有效減輕手術引起的應激反應，有助于患者的術后恢復[12]。開腹手術由于腹腔的暴露造成胃腸道黏膜發(fā)生一定程度的缺血缺氧，同時可能引起腸道酸性代謝產(chǎn)物的過量產(chǎn)生而促使代謝障礙，造成黏膜水腫，進而胃腸道功能受到損害[13]。而LC避免腹腔的暴露，同時在術中注意對胃腸道的保護，最大程度降低對胃腸道產(chǎn)生的損傷，從而減輕對胃腸道功能的影響；該研究結果提示LC組胃腸道功能恢復時間短于開腹手術組。

綜上所述，結石嵌頓性膽囊炎患者實施LC治療能夠顯著減輕術后疼痛，具有創(chuàng)傷小、出血少等特點，減輕患者的炎癥反應以及對胃腸道功能的影響，促進患者的術后恢復。