臨床藥師參與左心室輔助裝置植入術后感染治療的病例分析

李雪 張寒娟 于麗

摘 要 目的：為臨床左心室輔助裝置植入術后感染患者的治療提供參考依據與用藥經驗。方法：臨床藥師參與1例左心室輔助裝置植入術后感染的治療，協助醫師制定給藥方案，密切關注藥物相互作用，提出個體化用藥建議，并對患者進行藥學監護。結果：臨床藥師根據血藥濃度監測結果及時調整給藥方案，治療效果顯著。結論：臨床藥師運用專業的藥學知識與思維，協助治療過程，保證了療效，減少了不良反應的發生，體現了臨床藥師在多學科診療中的積極作用。

關鍵詞 左心室輔助裝置 心力衰竭 伏立康唑

中圖分類號：R619.3； R654.2 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2021）17-0067-03

Case analysis of clinical pharmacist participating in the treatment of infection after left ventricular assist device implantation

LI Xue， ZHANG Hanjuan， YU Li

（Department of Pharmacy， the Seventh Peoples Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China）

ABSTRACT Objective： To provide reference basis and medication experience for the treatment of patients with infection after left ventricular assist device implantation. Methods： A clinical pharmacist participated in the consultation treatment of a case of infection after the implantation of the left ventricular assist device， assisted physicians in formulating drug administration plan， proposed individualized medication recommendations， and provided pharmaceutical care for the patient. Results： The therapeutic effect was significant after the administration plan was adjusted in time by the clinical pharmacist according to the results of the monitoring of blood concentrations. Conclusion： Clinical pharmacists use their professional pharmaceutical knowledge and thinking to assist physicians in the treatment process， which can ensure the curative effect， reduce the occurrence of adverse reactions， reflect the positive role of clinical pharmacists in multidisciplinary diagnosis and treatment.

KEy WORDS left ventricular assist devices； heart failure； voriconazole

左心室輔助裝置（left ventricular assist device， LVAD）可提高終末期心力衰竭患者的生存率并降低其發病率[1-2]。感染是LVAD植入術后常見的并發癥[3]。在過去的幾年中，美國LVAD的臨床應用呈穩步增長狀態，然而在我國，接受LVAD管理的患者人數相對較少，關于LVAD感染的發生率、臨床表現和預后的信息有限，且對于其術后抗感染的治療方法尚未達成共識。因此本文通過臨床藥師參與的1例左心室輔助裝置植入術后感染的病例進行分析，為臨床上這一特殊群體的抗感染治療提供個體化的參考依據。

1 病例資料

患者，男，45歲，體質量78.9 kg。主因“胸憋、氣短、四肢末梢涼1 d”入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，伴嘔吐，當地醫院診斷為“擴張型心肌病”，期間多次住院治療，糾正心衰后癥狀緩解。2021年3月17日以癥狀加重，胸悶難以緩解于鄭州市第七人民醫院就診。查體：雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心前區無明顯隆起，未觸及震顫，心率80次/min，心律齊，心前區可聞及SM2/6級吹風樣雜音，P2亢進，未聞及心包摩擦音。雙下肢凹陷性水腫。入院診斷：①擴張型心肌??；②二尖瓣關閉不全；③三尖瓣關閉不全；④肺動脈高壓；⑤終末期心衰；⑥心功能Ⅳ級。既往史無特殊，否認高血壓、糖尿病，藥物及食物過敏史。2021年4月21日行全麻體外LVAD植入術，圍術期預防用藥使用萬古霉素、哌拉西林他唑巴坦鈉，術后長期口服華法林鈉片。因術后出現溶血，4月25日再次行LVAD植入術，術后無尿，行持續CRRT治療，使用美羅培南預防感染。

2 臨床藥師介入后的治療經過

2021年5月2日，患者出現發熱伴寒戰，體溫（T）38 °C，無咳嗽咳痰癥狀，無尿，繼續連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy， CRRT）替代治療。輔助檢查：血常規白細胞計數（white blood cell count， WBC）17.9×109/L，N 89.9%；降鈣素原（procalcitonin， PCT）0.66 ng/mL；肝腎功能：肌酐（creatinine， Cre）151 μmol/L，總膽紅素（total bilirubin， TBil）47.8 μmol/L，轉氨酶正常。連續2次G試驗（+），GM試驗（-）；血細菌培養（-）。請臨床藥師會診，臨床藥師建議停用美羅培南，使用米卡芬凈100 mg ivgtt qd，同時更換中心靜脈置管和CRRT管道并送導管尖端細菌培養，行血病原菌二代基因測序（nextgeneration sequencing， NGS）檢查。5月3日，患者最高體溫38 ℃，輔助檢查：血常規WBC 16.86×109/L，N 87.5%；C反應蛋白（C-reaction protein， CRP） 123.57 mg/L；PCT 1.04 ng/mL；G試驗（+）。全院多學科會診建議將米卡芬凈調整為伏立康唑200 mg q12h ivgtt。因為患者術后同時服用華法林，臨床藥師指出兩者合用會增加患者出血風險，因此后續治療中要加強患者用藥監護。5月5日，患者T 37.6°C，血常規WBC 12.49×109/L，N 80.6%；PCT 0.45 ng/mL；各種導管尖端培養均（-）；血NGS未檢出致病菌。臨床藥師建議伏立康唑改為200 mg q12h po。5月6日，監測伏立康唑谷濃度1.03 μg/mL，藥師建議伏立康唑劑量調整為300 mg q12h po。整個用藥期間定期監測肝腎功能、電解質等，隨時調整華法林劑量，使國際標準化比值（international normalized ratio， INR）控制在2～3范圍內。經上述治療后，患者無發熱，復查血常規正常，PCT正常，G試驗（-），于5月11日停用伏立康唑。具體用藥和指標監測情況見表1。

3 討論

3.1 LVAD患者感染治療方案分析

ISHLT專家共識[4]指出，LVAD術后感染作為患者的主要并發癥是患者發病率和死亡率增加的重要原因。5月2日該患者突然出現發熱，感染指標升高，臨床藥師考慮存在術后感染可能。該患者為終末期心衰且心功能Ⅳ級，期間多次住院治療，入院后分別行2次LVAD植入術，長時間使用廣譜抗生素，并且腎功能較差，術后持續進行CRRT。連續兩次監測G試驗（+）。臨床藥師對其感染因素進行綜合評價，考慮患者為真菌二重感染可能性大。在LVAD真菌感染的患者中，最常見的病原體是白色假絲酵母，約占70%，其病死率為15%～20%[5-6]。有研究表明假絲酵母感染的主要危險因素有全胃腸外營養、留置中心靜脈導管、廣譜抗菌藥物暴露、使用糖皮質激素、腹部大手術等[7]。由于G試驗可存在假陽性，連續2次的陽性結果提高了G試驗對白色假絲酵母感染診斷的特異度[8]。綜合考慮，該患者白色假絲酵母引起血流感染的可能性大。根據相關文獻，白色假絲酵母感染血流感染首選棘白菌素類藥物治療[7]。因此，臨床藥師建議停用美羅培南，給予米卡芬凈抗真菌治療。由于白色假絲酵母易于各種管道定植，因此，建議更換、拔除各種管道，并行導管尖端微生物培養。

患者存在肝腎功能不全，持續CRRT可能會對藥物的濃度產生影響，整個治療過程均由臨床藥師確定給藥劑量。米卡芬凈血漿蛋白結合率高，非腎途徑清除，CRRT下，不會影響其藥物濃度，因此建議給予米卡芬凈常規劑量100 mg ivgtt qd。多學科會診調整米卡芬凈為伏立康唑后，藥師考慮伏立康唑主要經肝臟代謝清除，腎功能不全和CRRT情況下均無須調整其給藥劑量。結合患者肝功能提示膽紅素偏高，建議伏立康唑用量200 mg q12h ivgtt，首日24 h給予負荷劑量400 mg q12h以便快速達到穩態濃度，用藥期間監測其谷濃度。

3.2 伏立康唑谷濃度測定的意義以及劑型和劑量調整的思考

研究表明，伏立康唑的谷濃度與治療結果以及肝毒性的發生率具有顯著相關性，而并沒有證據表明穩態血藥濃度與臨床結果之間具有相關性[9-10]。因此伏立康唑谷濃度的測定對于臨床結局以及不良反應的預測具有重要意義。臨床藥師在會診中指出在用藥過程中應該密切監測伏立康唑藥物谷濃度，同時注意監測肝功能。根據伏立康唑說明書，口服制劑的生物利用度高達96%，在有臨床指征時靜脈和口服兩種給藥方式可以互換。中度到重度嚴重腎功能障礙患者應用靜脈制劑時，可發生賦形劑磺丁倍他環糊精鈉蓄積，此種患者宜選用口服給藥。同時臨床藥師考慮到患者心功能較差，輸入液體量較多，排尿量較少，會增加患者心臟負荷。因此病情控制后，建議患者改為口服伏立康唑片200 mg bid維持劑量?！斗⒖颠騻€體化用藥指南》中推薦[11]，建議根據中國人群的群體藥代動力學進行個體化劑量調整，如果患者伏立康唑谷濃度低于檢測下限或者臨床效果不佳，則建議增加維持劑量的50%，然后根據血藥濃度進行后續調整。監測伏立康唑谷濃度為1.03 μg/mL，接近監測下限1.0μg/mL，同時考慮到患者服用華法林，2種藥物競爭相同的代謝底物CYP2C9，因此臨床藥師建議將伏立康唑劑量調整為300 mg bid po，后復測伏立康唑谷濃度為1.76μg/mL。當患者在調整伏立康唑給藥方案后，應及時重復監測伏立康唑藥物谷濃度，保證其在目標濃度范圍內，從而達到較好的治療效果。

3.3 伏立康唑與華法林代謝的相互作用

華法林為一種外消旋混合物，由S型和R型兩種異構體組成，其中S型的抗凝作用約為R型的5倍。S-華法林主要通過同工酶CYP2C9轉化為非活性代謝物，R-華法林則通過CYP1A2、CYP2C19、CYP3A4等代謝。出血為華法林使用過程中最常見的并發癥，這與其代謝過程具有密切相關性[12-13]。三唑類抗真菌藥物伏立康唑通過CYP2C19、CYP2C9和CYP3A4代謝，同時也是這幾種酶的抑制劑。伏立康唑通過抑制CYP2C9的活性而抑制華法林的代謝，從而使華法林血藥濃度升高，抗凝作用增加。趙明等[14]的研究結果表明，與單用華法林相比，聯用伏立康唑后INR平均升高2.59倍。因此對于華法林聯用伏立康唑的患者，需要密切監測INR，及時調整劑量，以降低不良反應的發生率[15]?；颊哂璺⒖颠蚵撚萌A法林治療期間，每天監測INR，期間有2次INR低于2，分別為1.75（2021年5月4日）和1.73（2021年5月5日），2次INR高于3，分別為3.19（2021年5月7日）和3.09（2021年5月11日）。臨床藥師根據INR及時調整華法林劑量，避免了抗凝不足和出血風險。

4 結語

本例患者左心室輔助裝置植入術后出現感染癥狀，雖然沒有明確的病原學檢查結果，但結合患者的疾病情況及用藥史，臨床藥師判斷可能存在真菌感染。協同全院多學科會診制定出治療方案，結合治療藥物監測確定個體化給藥劑量，獲得了顯著的治療效果。同時，在該患者的抗真菌治療中，臨床藥師關注伏立康唑與華法林的相互作用，進行嚴密的藥學監護，及時調整華法林的給藥劑量?？傊?，在該患者治療過程中，臨床藥師運用藥學專業知識和思維，幫助醫師調整用藥方案，保障了患者的用藥安全與用藥療效。

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