開顱減壓術(shù)治療急性腦梗死患者的臨床療效觀察

李旭飛

【摘 要】目的：探討開顱減壓術(shù)治療急性腦梗死的臨床療效。方法：選取我院2018年1月至2021年3月行開顱減壓術(shù)的20例急性腦梗死患者作為研究觀察組，另選同期行保守治療的30例患者納入對(duì)照組，對(duì)比兩組治療前后NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分、BI評(píng)分及mRS評(píng)分，治療后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組病死情況。結(jié)果：治療前，兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月后，兩組患者NIHSS評(píng)分均明顯下降，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療前，兩組GCS評(píng)分對(duì)比無顯著差異（P>0.05）；治療后3d、7d時(shí)，兩組評(píng)分均較治療前上升，且觀察組高于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）；治療前，兩組BI評(píng)分對(duì)比無顯著差異（P>0.05）；治療后治療1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，觀察組BI評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組mRS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組預(yù)后良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組病死率低于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論：開顱去骨瓣減壓治療急性腦梗死療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療，有利于改善患者短期預(yù)后，提高生存率及促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】去骨瓣減壓；急性腦梗死；保守治療；近期療效

急性腦梗死是臨床常見的腦血管疾病，占所有急性腦血管病的70%左右。各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)及頸部大動(dòng)脈粥樣硬化是本病發(fā)病的主要原因[1]。患者預(yù)后與梗死面積密切相關(guān)，對(duì)于梗死面積較大且伴有明顯占位效應(yīng)的急性腦卒中患者，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引發(fā)意識(shí)障礙，同時(shí)誘發(fā)腦疝。針對(duì)此類患者，若僅依靠?jī)?nèi)科保守治療，患者死亡率可達(dá)到70%～80%。為提升生存率，更多臨床研究選擇采用骨瓣減壓術(shù)降低顱內(nèi)壓，以減輕顱內(nèi)占位效應(yīng)，保證非梗死區(qū)域血供[2]。然而也有不少患者行去骨板減壓術(shù)后，長(zhǎng)期遺留嚴(yán)重的失語、偏癱等神經(jīng)功能障礙，或手術(shù)無效死亡，因此臨床醫(yī)師在選擇治療方案上仍有諸多顧慮[3]。本次研究對(duì)20例急性腦梗死患者實(shí)施開顱減壓術(shù)，并與保守治療方案對(duì)比，以期為今后治療積累經(jīng)驗(yàn)和提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2021年3月于我院接受治療的50例急性腦梗死患者納入研究范圍，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)。②病灶直徑≥3cm。③患者均為急性起病，發(fā)病至入院時(shí)間不超過48h。④患者或家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大固定。②合并惡性腫瘤。③發(fā)病至入院時(shí)間超過48h。④發(fā)生梗死后出血。⑤發(fā)病前有明顯殘疾。根據(jù)治療方式進(jìn)行分組：其中行開顱減壓術(shù)的20例急性腦梗死患者設(shè)為觀察組，行保守治療的30例患者設(shè)為對(duì)照組。觀察組，男11例，女9例，年齡55歲～78歲，平均年齡（63.25±8.73）歲，合并癥：高血壓9例，糖尿病6例，冠心病5例。梗死部位：左側(cè)15例，右側(cè)5例。對(duì)照組，男17例，女13例，年齡51歲～77歲，平均年齡（62.14±9.25）歲，合并癥：高血壓7例，糖尿病5例，冠心病6例。梗死部位：左側(cè)16例，右側(cè)4例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予內(nèi)科保守治療，采用20%甘露醇降顱壓，必要時(shí)采用呋塞米。同時(shí)給予降糖、降壓、調(diào)脂、改善微循環(huán)、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)支持、抗血小板聚集、清除氧自由基、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、腦保護(hù)等對(duì)癥綜合治療，同時(shí)積極防治并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組在保守治療無效時(shí)，給予去骨瓣減壓治療，具體手術(shù)操作：全身麻醉后，患者取平臥位，頭部偏向健側(cè)，與額顳頂部取一標(biāo)準(zhǔn)倒問號(hào)形切口，將骨板去除后開顱，去骨瓣直徑12cm左右，包括額顳頂枕骨、顳骨咬除至中顱窩底水平，將硬膜呈放射狀剪開后，用人工硬膜進(jìn)行減張力縫合，將骨瓣四周硬膜懸吊于骨緣，避免發(fā)生硬膜外血腫，不切除壞死腦組織，然后縫合顳肌、皮下組織和頭皮。術(shù)后患者進(jìn)入ICU治療，給予脫水、降顱壓、改善通氣、改善腦循環(huán)、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能缺損情況：分別于治療前、治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分對(duì)兩組患者神經(jīng)功能缺損狀況進(jìn)行評(píng)估，量表內(nèi)容包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視等，總分42分，對(duì)于病情最重的患者，由于協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)無法配合檢查，記0分，故最高分僅40分，昏迷狀態(tài)最低分35分。分?jǐn)?shù)越高，提示患者神經(jīng)功能缺損程度越高[4]。

1.3.2 分別于治療前3d、治療后3d、治療后7d采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）對(duì)兩組患者意識(shí)情況進(jìn)行判定，量表包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)維度，三個(gè)維度分?jǐn)?shù)總和則為昏迷指數(shù)，最高評(píng)分15分，提示意識(shí)清楚。12分～14分提示輕度意識(shí)障礙，9分～11分為中度意識(shí)障礙，≤8分為昏迷，分?jǐn)?shù)越低，意識(shí)障礙越嚴(yán)重[5]。

1.3.3 分別于治療前、治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)采用巴氏指數(shù)（BI）對(duì)兩組功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，包括大便、小便、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移（臥-坐）、活動(dòng)、穿衣、上樓梯、洗澡等10項(xiàng)，總分100分，100分表示日常生活活動(dòng)完全自理，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越輕。

1.3.4 采用改良Rankin（mRS）評(píng)分對(duì)兩組預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，總分0分～3分提示預(yù)后良好，>3分提示預(yù)后不良。

1.3.5 治療后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月后，兩組患者NIHSS評(píng)分均隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降，且兩組各時(shí)段評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后GCS評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組GCS評(píng)分對(duì)比無顯著差異（P>0.05）；治療后3d、7d時(shí)，兩組評(píng)分均較治療前上升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后BI評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組BI評(píng)分對(duì)比無顯著差異（P>0.05）；治療后治療1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，觀察組BI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 預(yù)后情況

觀察組mRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，觀察組預(yù)后良好率高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

2.5 病死率

觀察組病死率為20.00%（4/20）顯著低于對(duì)照組的46.67%（14/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2χ=4.584，P<0.05）。

3 討論

急性腦梗死尤其是大面積梗死患者，存在較嚴(yán)重的缺血性腦水腫，其實(shí)缺血性腦卒中最麻煩的并發(fā)癥，同時(shí)可能威脅患者生命安全。腦水腫的發(fā)生與細(xì)胞膜運(yùn)轉(zhuǎn)體功能丟失相關(guān)，腦梗死后，缺血區(qū)域細(xì)胞缺血壞死，導(dǎo)致水、鈉流入壞死細(xì)胞中，因其細(xì)胞毒性水腫，破壞血腦屏障。因此對(duì)于大面積梗死患者而言，急性期的治療應(yīng)當(dāng)重視脫水和降顱壓處理，以改善非梗死區(qū)域腦組織血供。由于內(nèi)科治療改善腦水腫的療效有限，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重病殘乃至植物狀態(tài)。因此近年來更多臨床工作者嘗試以去骨瓣手術(shù)降低顱內(nèi)壓，其主要通過開放顱內(nèi)空間，以緩解腦水腫的占位效應(yīng)，減輕顱內(nèi)其他結(jié)構(gòu)受壓，保證剩余腦組織，以減少神經(jīng)功能缺損程度。

當(dāng)前，已經(jīng)有不少研究表明開顱去骨瓣減壓術(shù)有利于降低大面積腦梗死患者的死亡率，因此開展缺血卒中后腦水腫的去骨瓣減壓術(shù)明顯增。關(guān)于去骨瓣減壓面積，目前有相當(dāng)一部分研究認(rèn)為，骨窗直徑不得低于12cm，同時(shí)可根據(jù)情況，考慮一下硬膜減張縫合以提升減壓效果。然而也有研究指出，骨窗并非越大預(yù)后越好，骨窗直徑只要達(dá)到減壓效果即可，以避免骨窗疝的發(fā)生[6]。筆者認(rèn)為，在設(shè)計(jì)骨窗時(shí)，骨窗下部通常應(yīng)當(dāng)平前顱底，以防骨窗緣二次傷害腫脹腦組織。

本次研究中，觀察組患者治療后NIHSS、GCS評(píng)分改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示開顱減壓術(shù)治療急性腦梗死后腦水腫療效較保守治療更優(yōu)，可阻止神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化，并在短期內(nèi)進(jìn)一步改善神經(jīng)功能。此外，觀察組mRS及BI評(píng)分高于對(duì)照組，死亡率低于對(duì)照組，提示開顱減壓術(shù)可有效降低腦梗死患者死亡率，改善患者近期預(yù)后，減輕功能障礙。本研究尚有不足之處，由于研究樣本較少，并未細(xì)分手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)手術(shù)效果的影響，將在今后研究中進(jìn)一步分析。

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