醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付風(fēng)險與控制分析

作者簡介：周潔（1988-），女，漢族，山東煙臺人。主要研究方向：醫(yī)療保障。

摘要：近幾年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展，取得了顯著成效，醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程中伴隨著各類風(fēng)險，尤其體現(xiàn)在醫(yī)療保險待遇支付層面，因此有必要基于風(fēng)險類型進(jìn)行有效的控制，從而將問題及時扼殺，大大提高風(fēng)險的防控效果。本文主要針對醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付風(fēng)險與控制相關(guān)內(nèi)容作出分析。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)療保險;待遇支付風(fēng)險;控制

醫(yī)院的運(yùn)營與發(fā)展過程中伴隨著諸多阻礙，其中以醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付風(fēng)險為例，針對醫(yī)療保險待遇支付風(fēng)險的相關(guān)概念本作出如下闡述。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險的闡述

醫(yī)院醫(yī)療保險主要指的是基本醫(yī)療保險，這一保險類型更多的是為了因疾病風(fēng)險所造成的身體健康威脅以及失去勞動能力的勞動者提供相應(yīng)的基本保障 ，該醫(yī)療保險類型屬于社會保險制度中的重要組成，它的實(shí)施對于勞動者的生活而言無疑提供了相應(yīng)的外在保障，若發(fā)生各類風(fēng)險那么勞動者也可獲取相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。總而言之，勞動者在參與勞動的過程中有必要繳納基本醫(yī)療保險，從而保障自身的個體權(quán)益。現(xiàn)階段的醫(yī)療保險繳納主要由個人繳納與單位繳納共同組成，參保人員在繳納醫(yī)療保險后，如若產(chǎn)生了就診行為，并伴隨著符合醫(yī)療保障的費(fèi)用等等，那么可以基于所繳納的醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)，獲取相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以此來降低參保人員的經(jīng)濟(jì)壓力。在醫(yī)療保險賠付的過程中，參保人員要在完成診療后，將醫(yī)療保險視做金錢來完成支付，整個過程中醫(yī)療保險發(fā)揮了重要作用，為參保人員的人身健康提供了極大的保障，而這一過程中醫(yī)療保險待遇支付則是必不可少的環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)的工作落實(shí)易伴隨著各類風(fēng)險，因此有必要予以重點(diǎn)關(guān)注[1]。

自進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進(jìn)程不斷加快，這一過程中也伴隨著醫(yī)療保險制度的健全、完善的趨勢，不僅體現(xiàn)了國家對于社會民生的關(guān)注，同時也保障了勞動者的個體權(quán)益，減少了勞動者的后顧之憂，使之意識到全身心投入工作的重要性，從而在崗位中發(fā)光發(fā)亮，彰顯自身的價值。我國醫(yī)療保險制度的建立與健全，不僅僅為勞動者提供了有效的醫(yī)療保障，同時也間接的夯實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，使社會經(jīng)濟(jì)運(yùn)作更加穩(wěn)定且高效，不僅如此，也對社會關(guān)系予以有效調(diào)整，有效緩解了社會矛盾，對于和諧社會的構(gòu)建具有極大的促進(jìn)意義，有利于推薦社會文明的建設(shè)。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付環(huán)節(jié)的常見問題

經(jīng)上述分析后可知醫(yī)療保險的重要性，醫(yī)療保險不僅能為勞動者提供權(quán)益保障，同時也為其身心發(fā)展打下了良好基礎(chǔ)。與此同時，也有助于提高勞動者的幸福感與踏實(shí)感，使其意識到自身在社會中所處的重要地位，并且減少后顧之憂。值得一提的是，醫(yī)療保險涉及多個程序，其中的保險待遇支付無疑是重中之重，該環(huán)節(jié)易伴隨著各類問題，經(jīng)總結(jié)后歸納為以下幾點(diǎn)。

第一，醫(yī)療保險支付不夠科學(xué)。現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險類型相對較多，尤其體現(xiàn)了一定的地域性的特點(diǎn)，地域之間的巨大差異，使得支付方式受到了相應(yīng)的影響。現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險支付方式可總結(jié)為兩類，第一類為簡單支付方式，第二類為復(fù)雜支付方式，不同的支付方式尤其對應(yīng)的特征。復(fù)雜支付方式涉及按病種費(fèi)用支付、按服務(wù)項(xiàng)目支付、總額預(yù)算支付以及按人頭支付等等，復(fù)雜的支付方式將會一定程度的影響保險機(jī)構(gòu)的工作效率，對于工作人員的工作態(tài)度也會有一定的影響，比如無法提起工作熱情，工作積極性削減等等，甚至難以給付工作耐心，對于工作效率與工作質(zhì)量的提升尤為不利。簡單支付方式則趨于單一化，這樣的支付形式不利于醫(yī)療服務(wù)水平的提升，也難以緊隨醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的步伐，很容易造成醫(yī)療保險待遇支付的誤差，從而損害了各方權(quán)益。

第二，未能設(shè)定對應(yīng)的醫(yī)療保險支付方案。對現(xiàn)階段醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的施行情況進(jìn)行分析，然后發(fā)現(xiàn)部分地區(qū)所采用的醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)有失完善性，并且部分地區(qū)所制定的醫(yī)療服務(wù)方案不符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域內(nèi)的參保人員的基本需求，尤其體現(xiàn)在服務(wù)價格的設(shè)定上，價格的設(shè)定難以反映醫(yī)療成本，這樣的醫(yī)療保險服務(wù)形式無疑不利于醫(yī)療保險支付方案的優(yōu)化，同時會制約醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的完善，難以實(shí)現(xiàn)成本控制的有效管理，就會大大降低醫(yī)療服務(wù)的有效性，與此同時，還將一定程度的削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員的工作熱情，無法提高工作主動性，這對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升尤為不利，甚至?xí)o醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行無形中增添阻礙[2-5]。

第三，醫(yī)療保險支付過程有失偏頗。現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險支付方式普遍存在一定的方向偏頗，很多時候體現(xiàn)出了忽視質(zhì)量而強(qiáng)調(diào)費(fèi)用的問題。值得一提的是，近年來我國醫(yī)療保險改革進(jìn)程不斷加快，其最終目的是為了進(jìn)一步提高我國整體性的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，與此同時逐步完善醫(yī)療費(fèi)用的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，使之得到有效配置，進(jìn)而為參保人員的個人權(quán)益提供相應(yīng)的保障，進(jìn)而為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的穩(wěn)步發(fā)展?fàn)I造有利的外在條件。但現(xiàn)階段隨著醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的發(fā)展，醫(yī)療保險支付緩解卻伴隨著各類問題，主要體現(xiàn)在工作重心產(chǎn)生了方向偏差，難以針對參保人員的實(shí)際情況以及地區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療保險發(fā)展水平，實(shí)施合理且有效的控制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助力度相對不足，很多時候更加強(qiáng)調(diào)費(fèi)用的調(diào)整，卻忽視了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，這無形中削弱了參保人員的權(quán)益保障，甚至?xí)贯t(yī)療保險支付產(chǎn)生不必要的問題，大大削弱了醫(yī)療服務(wù)水平，也很難提升服務(wù)品質(zhì)，一定程度的阻礙了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長效化發(fā)展。

三、醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付風(fēng)險的控制方案

（一）從宏觀角度控制醫(yī)療保險支付風(fēng)險

作為社會保險項(xiàng)目中的重要組成，醫(yī)療保險發(fā)揮了重要作用，它不僅兼具社會屬性同時也具備強(qiáng)制性的特征，基于這一特點(diǎn)，政府部門有必要從多個方面入手對醫(yī)療保險支付風(fēng)險進(jìn)行有效的控制，彰顯宏觀調(diào)控的價值，進(jìn)而確保醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的長效化發(fā)展，同時也使得勞動者的身心健康更具有外在保障。建議政府部門在醫(yī)療保險支付風(fēng)險控制環(huán)節(jié)做到以下幾點(diǎn)要求，分別從以下三方面入手，達(dá)到更好的支付風(fēng)險控制效果。首先，政府部門需要做好明確的自我定位，在發(fā)展過程中意識到醫(yī)療保險風(fēng)險控制的重要性與必要性，而后采取宏觀控制的方式，強(qiáng)化與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，形成長效化溝通的機(jī)制，使得政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可發(fā)揮自身的社會效用，在配合與溝通的同時，確保醫(yī)療資源得以高效應(yīng)用，大大提高應(yīng)用效率。其次，政府部門有必要發(fā)揮自身的職能優(yōu)勢，通過有效的行政措施，采取切實(shí)可行的經(jīng)濟(jì)手段，達(dá)到更好的醫(yī)療保險調(diào)控效果，減少醫(yī)療保險支付風(fēng)險，真正實(shí)現(xiàn)風(fēng)險的有效控制，突出醫(yī)療保險的社會價值，使得勞動者更具醫(yī)療保障，同時為和諧社會的構(gòu)建貢獻(xiàn)相應(yīng)的力量[6]。最后，政府部門有必要實(shí)現(xiàn)部門之間的有機(jī)聯(lián)通，通過地方政府以及國家政府等的無限銜接，突出各級政府部門的管理價值，為醫(yī)療保險支付風(fēng)險的控制營造良好的外在環(huán)境，真正做到各級政府主動承擔(dān)風(fēng)險平衡以及風(fēng)險調(diào)節(jié)的責(zé)任，在相對穩(wěn)定的大環(huán)境下確保醫(yī)療保險支付風(fēng)險的控制更加科學(xué)且合理，逐步優(yōu)化支付方案，規(guī)避不必要的風(fēng)險因素。