腹腔鏡胃腸道手術(shù)病人圍手術(shù)期VTE栓塞癥預(yù)防及對(duì)策

魏紅燕 張盼 李娟

摘要：胃腸道手術(shù)病人是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的易發(fā)群體，近些年世界各國(guó)高度重視胃腸道圍手術(shù)期VTE的預(yù)防，在進(jìn)行胃腸道手術(shù)后常常存在圍術(shù)期VTE發(fā)生，現(xiàn)階段中國(guó)圍手術(shù)期的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防執(zhí)行率仍不高，因此必須高度重視胃腸道圍手術(shù)期VTE的規(guī)范性。VTE栓塞癥預(yù)防及對(duì)策主要包含選用Caprini得分開展VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及其在這個(gè)基礎(chǔ)上結(jié)合血流評(píng)定，選用對(duì)應(yīng)的機(jī)械設(shè)備和藥品進(jìn)行防范。規(guī)范性治療主要是在普外和呼吸內(nèi)科醫(yī)生幫助下，依據(jù)對(duì)下肢靜脈血栓產(chǎn)生（DVT）和急性心肌梗塞（PE）開展按時(shí)的檢查和治療。醫(yī)治優(yōu)選抗凝，次之依據(jù)患者病況和風(fēng)險(xiǎn)分層次可進(jìn)行溶血栓、腔內(nèi)治療。與此同時(shí)也可選用嵌入過濾裝置。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡;胃腸道手術(shù);圍手術(shù)期;VTE栓塞癥;預(yù)防及對(duì)策

靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包含下肢靜脈血栓產(chǎn)生（deepveinthrombosis，DVT）和急性心肌梗塞（pulmonaryembolism，PE），是醫(yī)學(xué)上常用的靜脈血栓堵塞病癥。近些年，伴隨著國(guó)內(nèi)各地診療技術(shù)的持續(xù)提高，對(duì)VTE的了解大大加強(qiáng)，院中VTE的預(yù)防影響力越來越關(guān)鍵。2018年我國(guó)衛(wèi)健委出文規(guī)定在國(guó)內(nèi)提升PE和醫(yī)院門診內(nèi)VTE預(yù)防能力建設(shè)。

在院中VTE預(yù)防是圍手術(shù)期患者VTE規(guī)范的根本，而胃腸手術(shù)做為院中最常見的普外手術(shù)，包含了幾個(gè)大專，包含腹腔鏡胃手術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)、腹腔鏡小腸、闌尾手術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)等，大部分胃腸疾病患者圍手術(shù)期均會(huì)發(fā)生VTE，因而，胃腸科是院中VTE預(yù)防的主要部門。近些年，世界各國(guó)也公布許多胃腸道圍手術(shù)期VTE預(yù)防的措施與手冊(cè)，可是真正意義上執(zhí)行上依然具有許多誤差與不足;除此之外，伴隨著對(duì)VTE預(yù)防了解的重視，有關(guān)防控知識(shí)也在不斷創(chuàng)新。因而，仍必須進(jìn)一步號(hào)召重視胃腸道圍手術(shù)期VTE的規(guī)范性預(yù)防。

1胃腸道圍手術(shù)期VTE的現(xiàn)況

依據(jù)英國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）初期數(shù)據(jù)信息，要是沒有采用防范措施，一般手術(shù)患者圍手術(shù)期DVT發(fā)病率能夠達(dá)到10%～40%。在亞洲地區(qū)，日本有關(guān)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示未開展抗凝預(yù)防的一般手術(shù)患者DVT發(fā)病率為13%，病癥性PE發(fā)病率為1%。在我國(guó)對(duì)應(yīng)的臨床數(shù)據(jù)信息較少，醫(yī)院管理中心研究信息表明，未應(yīng)用防范措施的患者手術(shù)后DVT的患病率為6.1%，PE的患病率為1.4%。并且VTE發(fā)病率與手術(shù)治療復(fù)雜性和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)度有關(guān)。直腸部手術(shù)治療和結(jié)腸部手術(shù)治療發(fā)病率較高，乳腺手術(shù)、闌尾或膽囊切除術(shù)相對(duì)性較低。最近一項(xiàng)日本科學(xué)研究表明，在直腸癌切除術(shù)后患者通過超聲波篩查DVT發(fā)病率能夠達(dá)到17%。美國(guó)的臨床流行病學(xué)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在膽囊切除術(shù)后第1年VTE的患病率是2.80/1000人年，在其中對(duì)外開放手術(shù)治療比腹腔鏡手術(shù)膽囊切除術(shù)高3倍，門診膽囊切除術(shù)后30dVTE發(fā)病率是一般群體的9.9倍，平診膽囊切除術(shù)后30dVTE發(fā)病率是一般群體的4.5倍。另一項(xiàng)美國(guó)群體數(shù)據(jù)調(diào)查報(bào)告，男士行腹股疝修補(bǔ)術(shù)后80d的VTE發(fā)病率是7.61/1000人年，是一般群體的3.5倍。這種數(shù)據(jù)信息充分體現(xiàn)，在沒有積極主動(dòng)防止抗凝的情形下胃腸道圍手術(shù)期患者VTE的發(fā)病率十分高，并且沒有癥狀的患者，其安全隱患必須充分重視。

伴隨著VTE預(yù)防意識(shí)的提升，世界各國(guó)進(jìn)行胃腸道圍手術(shù)期預(yù)防抗凝，可是依然存有VTE發(fā)生的現(xiàn)象。最近一項(xiàng)英國(guó)調(diào)查分析表明，行腸胃腫瘤手術(shù)治療的363例患者中，盡管做好抗凝措施，可是仍有13例（3.6%）發(fā)生了VTE，在其中7.7%是PE，61.5%是DVT，此外30.8%與此同時(shí)產(chǎn)生DVT和PE[1]。

2胃腸道圍手術(shù)期VTE防止現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，手術(shù)技術(shù)日益完善，臨床上十分關(guān)住手術(shù)室器械和技術(shù)，手術(shù)各個(gè)方面均施行精益化管理，包含快速康復(fù)、VTE預(yù)防等。由于一般外科病人圍手術(shù)期VTE多發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性，2012年ACCP發(fā)布抗栓治療及靜脈血栓防止系列第9版（下稱ACCP9手冊(cè)），在其中的“非骨科手術(shù)患者VTE防止手冊(cè)”中提議針對(duì)非腦外科的圍手術(shù)期患者選用Caprini得分或Roger得分，針對(duì)VTE得分中高風(fēng)險(xiǎn)患者，給于物理和（或）藥品預(yù)防[2]。

3胃腸道手術(shù)病人圍手術(shù)期VTE的規(guī)范治療

（1）VTE確診

胃腸手術(shù)后患者要是出現(xiàn)腿部發(fā)脹、痛疼、小腿肚后和（或）大腿根部有隱痛時(shí)，則提示腿部DVT的可能，而與此同時(shí)發(fā)生不明原因呼吸不暢、胸口痛、咳血、干咳、乃至血壓低、昏倒等病癥，則提醒PE的很有可能。

此類情形下，針對(duì)異常的DVT患者，應(yīng)當(dāng)依據(jù)DVT臨床醫(yī)學(xué)概率開展D二聚體檢驗(yàn)和下肢靜脈超聲來確診。提議可請(qǐng)血管普外和呼吸內(nèi)科的專業(yè)的醫(yī)生會(huì)診進(jìn)行確診，并制定治療方案[3]。

（2）VTE治療

針對(duì)急性VTE的圍手術(shù)期外科病人，假如評(píng)定沒有血流高危應(yīng)當(dāng)最先開展抗凝治療，常見的抗凝藥包含低分子肝素，肝素、磺達(dá)肝癸鈉，華法令和新型口服抗凝藥物如利伐沙班。應(yīng)用使用量、治療過程和常見問題參照以上DVT和PE的醫(yī)治手冊(cè)[4]。

（3）過濾裝置嵌入

下腔靜脈過濾裝置嵌入有利于降腿部DVT產(chǎn)生后引發(fā)的PE。因?yàn)榍度脒^濾裝置自身存有一定風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，故圍手術(shù)期產(chǎn)生DVT后嵌入過濾裝置須嚴(yán)苛合乎標(biāo)準(zhǔn)，包含存在抗凝忌諱、抗凝后產(chǎn)生并發(fā)癥（如流血等）及其抗凝后靜脈血栓仍進(jìn)度的DVT患者才必須嵌入過濾裝置。

參考文獻(xiàn)

[1]劉艷麗，董偉，薛華.腹部手術(shù)病人圍手術(shù)期心理分析及護(hù)理措施[J].中國(guó)水電醫(yī)學(xué)，2004，（004）：236-237.

[2]唐春梅.婦科腹腔鏡手術(shù)100例圍手術(shù)觀察及干預(yù)措施[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（22）：21-22.

[3]陳憶.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后靜脈血栓事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)[J].血栓與止血學(xué)，2016，22（2）：209-211.

[4]嚴(yán)美娟，樓小侃，吳佳.低分子肝素預(yù)防合并糖尿病的腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期靜脈血栓形成的效果[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（9）：1449-1452.