肝硬化患者合并自發性細菌性腹膜炎的危險因素分析

蘇娟 王曉勇 張惠林

(1.西安國際醫學中心醫院消化內科，陜西 西安 710100； 2.咸陽腫瘤醫院內科，陜西 咸陽 712044)

由于肝硬化患者的免疫功能出現嚴重缺陷，加上消化道功能失調，約22.4%～41.7%的肝硬化患者于住院期間發生感染[1]。自發性細菌性腹膜炎(SBP)作為肝硬化嚴重的并發癥之一，是由于腹腔內無內臟穿孔及炎癥等需外科治療而發生的腹水感染，病死率較高[2]。與繼發性腹膜炎不同，SBP缺乏明確的腹內感染源[3]。雖然在部分患者預防性使用抗菌藥物可降低SBP發生率，但長期使用，存在增加細菌耐藥性的風險。本文主要探討肝硬化患者合并SBP的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年10月經我院收治的肝硬化腹水患者128例，均符合《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》[4]中肝硬化腹水的診斷標準，并經FibroScan肝臟硬度檢測、超聲及CT檢查證實為肝硬化，腹腔穿刺存在腹水。排除臨床資料不全、合并惡性腫瘤及原發性心肺疾病患者。128例肝硬化腹水患者中，男112例，女16例；年齡(50.87±10.993)歲；腹脹82例，腹痛76例，發熱68例。本研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2診斷標準 SBP診斷標準：存在不同程度的腹脹、腹痛、發熱等臨床癥狀；存在腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎體征；無明顯誘因出現肝功能惡化；腹水量增加，腹水細菌培養呈陽性等；腹水檢查多形核白細胞計數(PMN)0.25×109/L。

1.3觀察指標 所有患者于就診次日晨起空腹抽取靜脈血5 mL立即送檢，1 500 r/min離心15 min，取上層血清檢測。使用BECKMAN COULTER AU5800全自動生化分析儀(購于美國貝克曼庫爾特有限公司)測定血清總膽紅素(TBIL)；使用STAGO R全自動立式凝血分析儀(購于法國思達高公司)測定凝血酶原時間(PT)，試劑為STAGO公司的原裝配套試劑；采用微粒子酶免疫分析法測定血清肌酐(Cr)。所有患者行腹腔穿刺，采用培養瓶(購于美國BD公司)留取腹水10 mL送培養，采用標本試管留取腹水測定腹水白細胞、腹水白蛋白。

2 結 果

2.1單因素分析 兩組患者Child-Pugh分級、合并上消化道出血、SBP病史、腹水白蛋白、TBIL、Cr等因素比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析

2.2Logistic回歸分析 結果顯示，合并上消化道出血、腹水白蛋白≤10 g/L、既往存在SBP病史、TBIL>50 μmol/L是肝硬化患者并發SBP的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

肝硬化患者由于機體免疫功能受損，尤其是肝內網狀內皮系統嚴重損害，巨噬細胞吞噬功能降低，腸黏膜淤血嚴重，加上腸黏膜的通透性增加，易導致感染發生，多為革蘭陽性菌感染引起[5]。SBP作為肝硬化腹水患者常見的并發癥之一，主要由致病菌經血液、腸道及淋巴系統引起腹腔感染[6]。肝硬化腹水患者并發SBP的發生率可達10%～30%，死亡率可達50%～70%[7]。更有研究[8]表明，肝硬化合并SBP患者的3年病死率是非SBP者的2.5倍，嚴重影響患者預后及身心健康。肝硬化腹水并發SBP的機制可能與多數肝硬化腹水患者存在門脈高壓，形成側支循環，導致肝臟網狀內皮系統損害，清除細菌能力下降或多數肝硬化腹水患者存在消化道出血，腸黏膜通透性增加，且長時間的積血可使細菌大量繁殖及患者白細胞吞噬能力下降有關[9]。

SBP大部分為單一細菌感染，其中革蘭陰性菌主要以大腸埃希菌為代表，革蘭陽性菌主要以表氣葡萄球菌為代表[10]。本文結果顯示，肝硬化腹水患者合并上消化道出血是并發SBP的獨立危險因素，分析原因，上消化道出血可加重肝功能損傷，導致機體免疫功能下降；腸道積血可促進腸道細菌生長繁殖，受損腸黏膜通透性增加，使細菌進入腹腔的可能性增大；臨床多使用垂體后葉素等縮血管物質治療肝硬化腹水患者合并上消化道出血，該類藥物的使用可加重機體腸壁的缺氧，導致細菌極易進入腹腔，促進SBP的發生。腸道失血可造成腹水白蛋白水平降低。本文結果顯示，肝硬化腹水患者腹水白蛋白≤10 g/L可在一定程度上提示患者存在腹水感染。該現象可能與在腹水白蛋白降低的情況下，肝臟抗感染能力及調理素活性下降，當腹水白蛋白≤10 g/L時，其調理素蛋白濃度稀釋近3倍以上，使腹水的殺菌能力降低有關。

Child-Pugh分級作為反應肝臟儲備功能的指標，分級越高，肝臟儲備功能越差，越容易導致SBP的發生[11]。本研究中，肝硬化腹水并發SBP患者中Child-Pugh C級顯著高于肝硬化腹水無并發SBP患者，但經Logistic回歸分析結果顯示，Child-Pugh C級不可作為肝硬化腹水患者并發SBP的獨立危險因素。這與李進[10]等研究結果相符，但與張夢芹[12]等的研究結果相反。

綜上所述，合并上消化道出血、腹水白蛋白≤10 g/L、既往存在SBP病史、TBIL>50 μmol/L是肝硬化腹水患者并發SBP的獨立危險因素，臨床可對該類患者進行早期干預治療，降低SBP發生率。本研究為單中心研究，存在樣本量不足、相關因素收集不全面等缺點，臨床可擴大樣本量進一步研究證實。