介入治療早期干預下肢深靜脈血栓形成的近遠期療效分析

袁洪志，齊書山，廉亮亮

北京房山區良鄉醫院胸心血管外科，北京 102401

下肢深靜脈血栓形成屬于臨床較為常見的周圍血管性疾病類型之一。相關研究顯示，早期采取干預措施促進血栓溶解，對于保護靜脈瓣膜，預防瓣膜返流的發生具有重要價值，也是預防靜脈血栓栓塞復發的基礎[1-2]。抗凝治療為下肢深靜脈血栓形成的基礎治療方案，阿加曲班、低分子肝素、利伐沙班等均為常用的抗凝藥物，在延緩血栓進展方面有重要價值，但其溶解血栓與恢復靜脈瓣功能的作用有限[3]。溶栓治療可直接作用于血栓，快速減輕下肢深靜脈血栓形成的臨床癥狀，在應用過程中獲得了良好療效[4]。該次研究選取2017年2月—2019年1月該院收治的94例下肢深靜脈血栓形成患者為研究對象，進一步分析常規藥物抗凝治療與介入治療對近遠期療效的影響，旨在為臨床早期治療方案選擇提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的94例下肢深靜脈血栓形成患者為研究對象，依據早期治療方案的不同分為研究組（介入治療）與對照組（藥物治療），各47例。其中研究組男18例，女29例；年齡41～73歲，平均（54.65±1.83）歲；血栓形成部位：左下肢33例，右下肢14例；平均發病時間（18.47±2.46）d；血栓類型：混合型28例，中央型19例。對照組男21例，女26例；年齡43～75歲，平均（55.23±1.79）歲；血栓形成部位：左下肢31例，右下肢16例；平均發病時間（18.12±2.28）d；血栓類型：混合型27例，中央型20例。兩組血栓形成部位、血栓類型等基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者診斷均符合《下肢深靜脈血栓形成治療指南與實踐》最新版中的相關診斷標準[5]；②均于早期開展藥物抗凝或介入治療干預；③下肢深靜脈血栓形成部位均為單側肢體；④患者其家屬均在了解研究內容后簽署了知情同意書；⑤此項研究經該院醫學倫理委員會批準后執行。

排除標準：①排除下肢深靜脈血栓形成反復發作者；②排除合并惡性腫瘤等嚴重內科疾病者；③排除合并嚴重肝、腎功能障礙者；④排除不符合所行治療方案指征或有相關禁忌癥者。

1.3 方法

對照組均給予標準抗凝藥物治療，入院后，每12小時皮下注射1次低分子肝素，1周后聯合華法林口服治療，2.5 mg/d，連續治療4周，具體應用劑量依據國際標準化比值（INR）予以調整。

研究組在標準抗凝治療基礎上予以介入治療，即下腔靜脈濾器植入術＋深靜脈置管溶栓治療。深靜脈置管溶栓術實施前，需先行下腔靜脈濾器植入術，以預防肺栓塞的發生，經健側股靜脈或頸靜脈置入臨時濾器，于血栓溶解后，將濾器取出。自腘靜脈或小隱靜脈置管溶栓方法如下：指導患者取俯臥體位，于常規消毒鋪巾后予以局部麻醉，自外踝下方入路切開皮膚，并于直視下分離并穿刺小隱靜脈，或予以超聲引導下穿刺入腘靜脈，采取經皮穿刺技術將血管鞘置入血管內，分段造影，以了解下肢血栓部位、范圍等信息，溶栓導管自血管鞘置入血管，自導管持續24 h注入尿激酶30萬單位，24 h后對血漿纖維蛋白原的水平予以監測，48 h后自導管鞘再次造影，檢查血栓溶解效果，必要時適當調整導管位置再次溶栓治療。造影顯示溶栓完全則可終止溶栓。其中兩次造影均顯示溶栓無進展或患者有出血傾向或血漿纖維蛋白原＜1.0 g/L,則需即刻終止溶栓治療。對于造影證實合并髂靜脈狹窄的患者還需行髂靜脈球囊擴張術＋支架植入術。此項研究中采取介入治療的患者中，經腘靜脈置管溶栓的18例，經小隱靜脈置管溶栓的29例。

1.4 觀察指標

①下肢癥狀改善情況：對比兩組患者患側與健側肢體周徑差值。

②療效評定標準：以癥狀、體征好轉情況，治療后活動下肢疼痛改善情況，超聲復查髂股靜脈再通情況，患、健側肢體周徑差情況等作為判定療效依據。其中治愈：下肢疼痛或水腫完全消失，髂骨靜脈再通且無反流，周徑差≤1 cm；有效：下肢疼痛或水腫基本消失，髂骨靜脈部分再通，周徑差＞1 cm；無效：仍有下肢疼痛或水腫癥狀，髂骨靜脈阻塞改善不明顯[6-7]。

③兩組患者均進行12～24個月的隨訪，觀察下肢深靜脈血栓形成后綜合征的發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療情況對比

兩組患者治療過程均順利，無一例出現嚴重并發癥或死亡。其中研究組平均住院時間為（17.54±1.79）d，介入術成功率達到100.00%，有13例因髂靜脈狹窄進一步采取球囊擴張術＋支架植入術治療，術后有2例并發靜脈炎，4例發生穿刺點的輕度水腫，予以對應處置后均好轉。對照組平均住院時間為（13.24±1.46）d，無嚴重出血事件發生。兩組住院時間對比，差異有統計學意義（t=12.762，P<0.001）。

2.2 兩組患者下肢癥狀改善情況對比

研究組膝上、膝下患側與健側肢體周徑差分別為（1.07±0.24）、（0.95±0.18）cm，均明顯小于對照組，差異有統計學意義（t=15.592、18.485，P<0.001）。見表1。

表1 兩組患者膝上、膝下患側與健側肢體周徑差比較[（±s）,cm]

表1 兩組患者膝上、膝下患側與健側肢體周徑差比較[（±s）,cm]

組別膝上 膝下研究組（n=47）對照組（n=47）t值P值1.07±0.24 2.19±0.43 15.592＜0.001 0.95±0.18 1.94±0.32 18.485＜0.001

2.3 兩組患者總有效率對比

研究組總有效率為95.74%，高于對照組76.60%的總有效率，差異有統計學意義（χ2=7.230，P=0.007）。見表2。

表2 兩組患者總有效率比較[n(%)]

2.4 兩組患者下肢深靜脈血栓形成后綜合征發生率對比

研究組隨訪期間有1例發生下肢深靜脈血栓形成后綜合征，發生率為2.13%，對照組有8例，發生率為17.02%，差異有統計學意義（χ2=4.424，P=0.035）。

3 討論

深靜脈血栓形成為第三大血管性疾病，其發生率僅次于腦血管疾病與冠狀動脈疾病，癌癥、長期制動、易栓癥等諸多因素均可增加深靜脈血栓的形成風險。其中下肢深靜脈血栓為常見類型，栓子脫落可能引發肺栓塞等嚴重并發癥。在對深靜脈血栓形成患者進行兩年的隨訪研究中發現，約有30%～50%發展為栓塞后綜合征，這也是造成深靜脈血栓形成預后差、生活質量不佳的重要因素[8-10]。抗凝與溶栓治療為下肢深靜脈血栓形成的主要治療方法，發病早期血栓與血管壁無粘連，且不會形成膠原沉積，此時開展溶栓治療的效果較好。

該次研究進一步對比介入治療與常規藥物治療在下肢深靜脈血栓形成早期干預中的療效，研究結果顯示：研究組膝上、膝下患側與健側肢體周徑差分別為（1.07±0.24）、（0.95±0.18）cm，均明顯小于對照組（t=15.592、18.485，P<0.001）， 研 究 組 總 有 效 率 為95.74%，高于對照組96.60%（χ2=7.230，P<0.05），提示介入治療在改善下肢深靜脈血栓形成患者下肢腫脹方面，效果更為顯著。劉宇等[3]在系統溶栓與綜合介入治療中老年急性混合型下肢深靜脈血栓的效果文獻中對比了單純藥物抗凝治療與介入治療聯合抗凝治療改善下肢腫脹的療效，其結果顯示：聯合治療患者的膝上、膝下患側與健側肢體周徑差分別為（1.24±0.31）cm、（1.07±0.19）cm，總有效率為93.28%，均較單純藥物抗凝治療效果更為滿意。分析原因：介入溶栓提高了血栓的清除效果，尤其是在溶解未完全機化的混合血栓方面效果更為顯著，而抗凝治療可以延緩病情進展，但清除血栓的作用不大，因此介入治療改善臨床癥狀效果更為明顯。該研究中研究組遠期療效中下肢深靜脈血栓形成后綜合征發生率為2.13%，明顯低于對照組17.02%（χ2=4.424，P<0.05），與能克武等[11]研究中，介入治療后2.34%的血栓形成后綜合征發生率基本一致，分析其原因，單純抗凝治療溶栓效果不明顯，血管內血栓的長期滯留增加了遠期血栓形成后綜合征發生風險，發病階段血栓溶解效率的提高，避免了血栓殘留導致的靜脈瓣膜破壞，保留了靜脈的功能，從而起到預防血栓形成后綜合征發生的目的。

綜上所述，下肢深靜脈血栓形成采取介入治療早期干預，有助于減輕下肢疼痛、水腫等癥狀，降低下肢深靜脈血栓形成后綜合征的發生率，獲得了良好的近遠期療效。