研究腹腔鏡膽道探查術與傳統開腹手術治療膽總管結石合并膽囊結石的療效

袁洪濤

貴陽市第一人民醫院肝膽外科，貴州貴陽 550002

在肝膽外科當中，膽囊結石屬于較為常見的臨床疾病，且膽囊結石患者多會伴有膽總管結石[1]。根據相關研究統計：膽囊結石患者中大概有10%～15%的患者伴有膽總管結石，對于膽囊結石合并膽總管結石患者來說，不但會影響治療效果，還會存在較高的并發癥發生率[2]。臨床針對這一患者的治療方法通常為傳統開腹手術治療，可以獲得一定的治療效果，但傳統開腹手術對患者的創傷比較大，不利于患者術后恢復。隨著近年來內鏡的應用范圍越來越廣，微創技術也有較大的改善，腹腔鏡技術應用于膽囊結石合并膽總管結石患者當中的治療效果較為顯著[3]。該文以該院2017年6月—2019年8月收治的88例膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象，旨在對比分析腹腔鏡膽道探查術與傳統開腹手術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者中抽取88例，在整個研究過程中，需要患者在知情條件下與該院簽署相關協議書，并得到該院醫學倫理委員會批準方可執行。確定研究對象后，采用隨機抽樣法將患者分為兩組，即研究組與對照組，各44例。其中研究組男性24例，女性20例；年齡35～72歲，平均年齡（52.56±4.78）歲；結石大小0.31～1.53 cm，平均大小（0.88±0.16）cm。對照組男性21例，女性23例；年齡范圍37～71歲，平均年齡（52.23±4.42）歲；結石大小0.35～1.56 cm，平均大小（0.86±0.17）cm。對比分析兩組患者的一般資料,差異無統計學意義（P＞0.05），具有對比性。

納入標準：經該院相關檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石患者；不存在意識障礙、精神障礙、溝通障礙者；依從性良好者；無腹部手術史、膽管手術史等既往史者。排除標準：合并其他膽囊疾病者；在接受該次研究之前參與其他研究者；存在凝血功能障礙、腹腔粘連等疾病者。

1.2 方法

對照組應用傳統開腹手術治療。具體操作步驟為：麻醉方式為全麻，患者麻醉之后進行常規消毒、鋪巾；在患者的右側肋緣下方作一斜切口，或者在患者的右上腹經腹直肌作一縱切口，切口長度為7～20 cm；打開腹腔，觀察并確定患者的膽管、膽囊以及結石等具體情況，并確定膽管、膽囊等部位的相對位置，將膽囊三角解剖并分離，游離膽囊管和動脈，切斷并結扎膽囊動脈，在膽總管0.5 cm處切斷并結扎膽囊管；將膽囊剝離，止血，將膽總管前壁充分暴露并切開，切口為1.5～2.0 cm，使用石鉗將膽總管結石取出，反復沖洗、探查，確定無殘余結石之后留置T管，逐層縫合切口。

研究組應用腹腔鏡膽道探查術治療。具體操作步驟為：麻醉方式為全麻，患者麻醉之后進行常規消毒、鋪巾；協助患者取平臥位，頭部抬高20°，身體左傾20°，在患者的臍上緣部位做一切口，切口長度為10 mm左右；刺入氣腹針，建立氣腹，將腹內壓維持在20 mmHg或以下，撤出氣腹針，應用四孔法進行手術；利用布巾鉗提拉腹壁，將腹腔鏡經套管針緩慢置入，利用腹腔鏡使用10 mm套管針插入劍突下2 cm偏右部位，使用5 mm套管針插入兩個部位，一個為右腋前線下2 cm處，另一個為右鎖骨中線肋下緣2 cm處，而后依次將抓鉗與電凝鉤置入，將膽囊管與膽囊動脈進行解剖并分離，探查膽總管與膽囊管等具體情況；將距離膽總管0.5 cm處的膽囊管用可吸收夾進行夾閉，切斷膽囊管，將膽囊三角充分暴露，將第一段膽總管前壁進行切開，并置入纖維膽道鏡，同時將0.9%的NaCl溶液注入，促使膽管處于擴張狀態，避免視野受限；通過探查患者兩側肝管等確定結石情況，根據結石的情況采取針對性處理方法；保證結石均處理干凈之后再次利用膽道鏡進行檢查，確定膽管下端通常之后即可切除膽囊，留置T管，縫合膽總管。

1.3 觀察指標

①治療效果對比。顯效：患者的臨床癥狀完全消失，結石無殘留，血象恢復正常；有效：患者的臨床癥狀基本消失，結石有部分殘留，血象基本恢復正常；無效：患者臨床癥狀無差異，存在大部分結石殘留，甚至存在病情惡化情況；治療效果=（顯效例數+有效例數）/44×100.00%；②臨床手術指征對比。主要包括手術時間、術中出血量、引流量、住院時間；③并發癥發生率對比。主要包括切口感染、膽道出血、膽漏、腸粘連。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比

兩組治療效果對比，研究組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床手術指征對比

研究組的各項臨床手術指征均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床手術指征對比（±s）

表2 兩組患者臨床手術指征對比（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）引流量（mL）住院時間（d）研究組（n=44）對照組（n=44）t值P值115.39±20.61 124.68±15.34 2.399 0.019 41.39±12.58 110.37±23.61 17.104<0.001 110.28±12.67 118.34±12.34 3.023 0.003 7.58±2.34 12.67±3.56 7.925<0.001

2.3 兩組患者并發癥發生率對比

從術后并發癥上看，研究組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率[n(%)]

3 討論

膽石癥屬于一種良性病變疾病，形成結石的原因較多，且與多種因素有關。當某些因素使人體內膽汁淤積、膽固醇與膽汁酸比例改變，就會產生結石，其中環境、遺傳、疾病以及飲食等因素均可能是膽結石的形成因素[4]。膽石癥屬于臨床常見疾病，近年來隨著人們飲食習慣的變化，膽石癥的發病率也逐年增加。其中，膽囊結石合并膽管結石的發病率也呈現出上升趨勢。對于膽囊結石合并膽管結石患者來說，如果沒有得到及時有效地治療，患者就會產生一系列嚴重的并發癥[5]。針對膽囊結石合并膽管結石患者，臨床常應用手術治療的方法，傳統的開腹手術治療可獲得良好的臨床效果，但開腹手術對患者的創傷較大，切口較長，極容易引發切口感染，術中出血量也較大，不利于患者術后恢復，會影響治療效果。隨著我國醫療水平的不斷上升，各種內鏡在臨床上的應用范圍越來越廣泛，腹腔鏡的應用也越來越頻繁，在不斷地發展過程中，腹腔鏡也得到顯著的改善。將腹腔鏡應用于取石技術中已成為目前膽囊結石合并膽管結石患者的主要治療方式之一[6]。

腹腔鏡手術治療膽囊結石合并膽管結石患者的優勢在于切口小、術中出血量少、取石成功率高、并發癥發生風險低等，在該次研究當中，對比傳統開腹手術與腹腔鏡膽道探查術對膽囊結石合并膽管結石患者的臨床效果[7]。研究結果表明：研究組患者的治療效果明顯高于對照組（P<0.05），這一研究結果與楊正兵[8]的研究結論相一致，在楊正兵的研究當中：觀察組患者的治療效果為96.26%，高于對照組患者的81.39%（χ2=5.397，P=0.025）。腹腔鏡膽道探查術治療膽囊結石合并膽管結石患者不但可以做到一次性清理患者體內結石，術后還能對殘留的結石進行復檢、取石，極大地提升取石的成功率[9]。

在該次研究結果中：研究組患者的各項手術指征均明顯短于對照組（P<0.05），這一研究結果與陳武等人[10]的研究結論相一致，在陳武等人的研究當中：A組（腹腔鏡）的手術時間為（116.21±15.67）min，B組（開腹手術）為（132.18±12.67）min，組間差異有統計學意義（t=4.052，P<0.001）；這是由于經腹腔鏡行膽道探查術對患者的創傷較小，且術中視野較為開闊，便于主治醫生行相關治療手段，可在一定程度上縮短手術時間[11]；A組的出血量為（53.67±11.29）mL，低于B組（106.41±15.29）mL（t=12.3857，P＜0.05）；其原因在于腹腔鏡屬于微創手術，手術切口小于開腹手術，因此出血量較小；A組 的 引 流 量 為（105.64±10.67）mL，B組 為（120.64±10.29）mL，差異有統計學意義（t=4.087,P<0.001）；其原因在于患者經腹腔鏡手術所受創傷較小，因此恢復較快；A組的住院時間為（7.26±1.67）d，B組為（13.67±2.59）d，組間差異有統計學意義（t=7.688,P<0.001）；其原因在于患者的手術時間短、術中出血量少，便于患者后期恢復[12]。

在該次研究當中，研究組患者發生1例切口感染，占比2.27%，未出現膽漏、腸粘連病例，對照組患者發生5例切口感染，占比11.36%，發生2例膽漏、腸粘連，各占比4.55%，研究組的并發癥發生率為2.27%，對照組為27.27%，研究組明顯低于對照組（P<0.05），這一研究結果與陳鐵炯等人[13]的研究結論相一致，在陳鐵炯等人的研究當中：甲組（腹腔鏡）患者的并發癥發生率為3.67%，乙組（開腹手術）患者的并發癥發生率為19.54%，組間差異有統計學意義（χ2=5.678,P=0.016）。腹腔鏡手術的切口較小，且對患者機體臟器組織的牽拉作用較為輕微，因此能夠減少術后切口感染的風險，牽拉輕微能減輕患者術后疼痛程度，使患者能盡早下床活動，預防并發癥的發生[14-15]。

綜上所述，腹腔鏡膽道探查術應用于膽囊結石合并膽管結石患者當中的治療效果明顯要高于傳統開腹手術，且前者的并發癥發生率明顯低于后者，手術指征明顯短于后者，可以減少患者的復發率，具有較高的應用價值，值得臨床推廣。