血氣分析及肌酸激酶同工酶在判斷新生兒窒息后心肌損傷中的意義

曹麗紅 胡毓祺

新生兒窒息是兒科的常見病。由于我國對新生兒窒息的診斷標準尚未統一，目前國內報道的發病率差異較大[1]。研究表明，窒息會導致缺氧，從而導致多臟器損傷，特別是心肌損害[2]。據文獻報道，新生兒窒息后發生心臟損害的概率為28%～65%，甚至高達73%[2-3]。大部分患兒復蘇成功后，還會遭受缺血再灌注帶來的二次損害，特別是對心腦的損害很大，嚴重時危及患兒生命[4-5]。因此，早期發現窒息新生兒的心肌損傷并及時給予對癥治療十分重要。近年來，與心肌損傷密切相關的心肌酶標志物被逐漸應用于臨床。另有研究指出，臍動脈血氣分析可能有助于心肌損傷的評估，但需要進一步驗證[6]。因此，本研究對血氣分析及心肌酶標志物在判斷新生兒窒息后心肌損傷中的意義作一探討，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取杭州市臨安區第一人民醫院2019年1月至2020年12月收治的30例符合新生兒窒息診斷標準[7]的患兒和15例健康的新生兒（無窒息組）為研究對象。將30例窒息新生兒根據1 min Apgar評分分為輕度窒息組和重度窒息組，每組15例。納入標準：（1）胎齡＞37周；（2）出生體重＞2 500 g。排除患有先天性出生缺陷、遺傳代謝疾病、窒息后存在明確的骨骼肌及腦部損害者。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：臨醫倫審2021第64號），所有患兒家長簽署知情同意書。

1.2 方法 收集所有入組對象的性別、胎齡、出生體重、Apgar評分、心電圖檢查結果、超聲心動圖檢查結果、心肌損傷情況、血氣分析結果、心肌酶譜檢測結果等資料。本研究評估所有對象1、5 min Apgar評分，如果5 min Apgar評分＜7分，則每5 min進行再次評分，直到20 min后結束；根據1 min Apgar評分評估窒息程度：0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為無窒息。血氣分析指標主要包括酸堿度（pondus hydrogenii，pH）、剩余堿（base excess，BE）、乳酸（lactic acid，LAC）。心肌酶譜指標主要包括肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）、α-羥丁酸脫氫酶（α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同程度窒息新生兒一般資料比較 不同程度窒息新生兒1、5、10 min Apgar評分及出生后發生心肌損傷的比例比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而性別、胎齡、出生體重、心電圖檢查結果、超聲心動圖檢查結果比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同程度窒息新生兒一般資料比較

2.2 不同程度窒息新生兒血氣分析結果比較 臍血及出生后1 h的血氣分析結果顯示，不同程度窒息新生兒比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；pH及BE越小、LAC越大，提示新生兒窒息程度越重，見表2。

表2 不同程度窒息新生兒血氣分析結果比較

2.3 不同程度窒息新生兒心肌酶譜檢測結果比較不同程度窒息新生兒出生后1 h血清CK-MB比較差異有統計學意義（P＜0.05），CK-MB越高，提示新生兒窒息程度越重；不同程度窒息新生兒出生后1 h血清CK、α-HDBD、LDH以及出生后第7天CK、CK-MB、α-HDBD、LDH比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 不同程度窒息新生兒心肌酶譜檢測結果比較（U/L）

2.4 隨訪情況 除重度窒息組有1例出生后因出現多臟器衰竭而死亡外，對其余44例新生兒均進行為期1年的隨訪，無窒息組、輕度窒息組新生兒均健康存活，無明顯神經系統后遺癥；重度窒息組有1例新生兒出現腦發育落后。

3 討論

研究證實，新生兒窒息是導致臨床心肌異常的重要原因之一，如不及時處理，約2/3的患兒在窒息后可出現缺血改變，包括臨床癥狀及體征、血生化、心電圖及超聲等的改變[8]。嚴重者可發生心律失常、心力衰竭，甚至出現心源性休克、心肌梗死，進而危及生命。圍生期窒息可造成患兒缺氧和酸中毒，嚴重時可導致患兒出現器官功能障礙。動脈血氣分析能夠直接反映機體酸堿平衡狀態和氧合水平。pH作為血氣分析的最重要指標，其降低直接反映新生兒缺氧和酸中毒程度，我國目前以pH＜7.15作為新生兒窒息的診斷標準[9]。鐘慶華等[6]研究發現，臍動脈血氣分析的pH、BE與Apgar評分呈正相關。此外，BE能在一定程度上反映患兒的預后。乳酸作為無氧代謝的重要產物，在新生兒出現窒息后不久便能產生，可在短期內預測并反映新生兒窒息程度[6，10]。

在正常條件下，心肌細胞的糖代謝以有氧代謝為主。但是發生缺氧后，心肌細胞開始無氧代謝，糖酵解過程中會產生大量的脂質過氧化酶和氧自由基，導致心肌細胞的生物膜受損，從而使細胞內心肌酶釋放增加，故心肌酶譜升高可早期反映心肌缺氧程度[7，11]。目前，臨床上應用的心肌酶指標主要有CK、CK-MB、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、天冬氨酸氨基轉移酶、LDH、α-HBDH等。CK、CK-MB主要存在于心肌細胞的胞質中，其中CK-MB是目前公認的診斷心肌損傷的指標，具有較高的靈敏度和特異度。血清CK-MB與心肌損傷時間密切相關，故新生兒窒息后首次檢測到CK-MB正常，也不能完全排除心肌損傷的可能性[12-13]。此外，CK-MB也少量存在于骨骼和大腦中。因此，利用CK-MB判斷新生兒心肌損傷前，臨床上最好先排除是否有骨骼及腦組織的損害[14]。本研究結果發現，血清CK-MB越高，提示新生兒窒息程度越重；而新生兒窒息程度越重，出生后發生心肌梗死的概率越高。這間接提示血清CK-MB檢測有助于早期發現窒息新生兒心肌損傷。此外，本組患兒在隨訪過程中有1例出現腦發育落后。筆者回顧病例資料發現，這例患兒出生后血清CK-MB水平最高達236.9 U/L，經對癥治療后1周復查CK-MB為85.8 U/L；筆者推測CK-MB不僅能作為早期判斷窒息新生兒心肌損傷的標志物，還可能與患兒不良預后有關，但需要更多的臨床數據來驗證。

近年來研究發現，心電圖的改變也能早期提示新生兒窒息后心肌損傷。有學者發現，約73%～80%窒息新生兒的心電圖發生顯著改變[2，15]。另一項前瞻性研究發現，預后不良的中重度窒息新生兒在接受低溫治療期間心率更快，RR間期、QTc間期更短[16]。但Costa等[3]卻發現，窒息新生兒出生后24 h內心電圖變化不明顯。筆者分析原因可能是：（1）樣本量不足；（2）所納入的新生兒窒息程度不一。因此，心電圖在早期判斷新生兒窒息后心肌損傷中的價值需要進一步研究明確，尤其是對于輕度窒息新生兒。Bhasin等[17]對窒息新生兒行超聲心動圖，結果顯示左心室射血分數、右心室射血分數均明顯降低，尤其是重度窒息患兒降低更為明顯。但本研究結果顯示，心電圖和超聲心動圖異常與新生兒窒息均未見關聯，可能與樣本量不足有關。

綜上所述，血氣分析指標（pH、BE、LAC）和CK-MB能早期反映新生兒窒息程度，有助于窒息后心肌損傷的判斷，值得在臨床推廣應用。[1]王衛平,毛明,李廷玉,等.兒科學[M].8版.北京∶人民衛生出版社,2013∶102.