不同年齡段患者長RR間期的病因及動態心電圖特征

王麗穎 王新康

動態心電圖長程、無創，對心律失常檢出率較高，操作無特殊禁忌證，因此廣泛應用于臨床。動態心電圖長RR間期系心室長間期，即相鄰兩個QRS波群之間的距離。RR間期受心臟傳導狀態、自主神經和其他因素的影響，正常人動態心電圖記錄過程中可出現長RR間期，一般≤2 s，且一般不伴有頭暈、眼花、暈厥等癥狀。本研究比較不同年齡段長RR間期患者的病因及動態心電圖特征，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年7月至2020年5月福建省立金山醫院動態心電圖中長RR間期＞2 s患者

1 260例，其中男780例，女480例，年齡11.0～94.0（63.9±8.2）歲。將患者依據不同年齡分為4組。其中＜30歲組66例，男50例，女16例，年齡7～29（20.6±9.2）歲；30～＜50歲組139例，男93例，女46例，年齡30～50（43.7±5.1）歲；50～＜70歲組410例，男284例，女126例，年齡50～70（61.1±6.1）歲；≥70歲組645例，男353例，女292例，年齡71～88（78.6±8.1）歲。納入標準：（1）最長RR間期＞2 s；（2）動態心電圖連續記錄≥22 h；（3）病例資料完整。排除標準：（1）起搏器相關的長RR間期；（2）貼片接觸等不確定因素導致存在干擾，影響判定；（3）病情嚴重無法下床適當運動。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 動態心電圖記錄 采用深圳博英公司BI9800型12導聯動態心電記錄儀監測，安裝時患者取坐位或仰臥位。囑患者動態心電圖記錄期間適當運動但應避免上肢劇烈活動以減少干擾。接收回放數據，并由兩位心電診斷科醫師用同一動態軟件進行心電圖分析診斷并出具報告。

1.2.2 長RR間期的病因分析 分析引起長RR間期的病因，包括竇性停搏、竇性心動過緩、二度Ⅱ型竇房傳導阻滯、二度Ⅰ型房室傳導阻滯、二度Ⅱ型/三度房室傳導阻滯、心房顫動伴長RR間期、陣發性房顫后竇房結恢復時間過長、期前收縮后代償間期過長等。多種病因混合時以次數最多的病因作為引起長RR間期的病因。

1.2.3 心率指標的分析 比較4組患者的心率指標，包括24 h平均心率、最慢心率、最快心率，最快心率＜90次/min、最慢心率＜40次/min、最慢心率＜40次/min持續＞1 min的發生情況。

1.2.4 長RR間期發生時間、暈厥癥狀及其他動態心電圖指標的檢測 準確記錄患者的睡眠時間，以入睡開始至次日醒來時間為夜間時間，其他時間為白天時間。長RR間期發生以白天為主定義為發生在白天的長RR間期次數/全天長RR間期次數＞1/2。記錄患者動態心電圖測量期間有無出現暈厥癥狀。其他觀察指標，包括一度房室傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯、逸搏及逸搏心律、合并ST-T改變，診斷均按照《2009年美國心臟協會/美國心臟病學會/美國心律協會心電圖標準化與解析建議的解讀》和《動態心電圖報告規范專家共識（2019）》[1-2]。

1.2.5 治療方法 動態心電圖長RR間期的治療方法包括安裝起搏器治療和未安裝起搏器治療，未安裝起搏器治療包括進行藥物治療或不作任何處理，僅定期監測動態心電圖檢查。比較4組患者安裝起搏器治療的差異。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者長RR間期的病因比較 見表1。

由表1可見，4組患者竇性停搏、二度Ⅱ型竇房傳導阻滯、二度Ⅰ型房室傳導阻滯、二度Ⅱ型/三度房室傳導阻滯、心房顫動伴長RR間期、陣發性房顫后竇房結恢復時間過長病因比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。4組患者其他病因比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。＜30歲組長RR間期患者的病因為二度Ⅰ型房室傳導阻滯比例高于另3組，差異均有統計學意義（χ2=6.4、87.7、118.6，均P＜0.05）。50～＜70歲組長RR間期患者病因為二度Ⅱ型竇房傳導阻滯、心房顫動伴長RR間期高于另3組，差異均有統計學意義（χ2=21.4、33.8、7.5，91.6、98.5、39.0，均P＜0.05）。≥70歲組二度Ⅱ型/三度房室傳導阻滯高于另3組，差異均有統計學意義（χ2=4.3、24.2、12.8，均P＜0.05）。

表1 4組患者長RR間期的病因比較[例（%）]

2.2 4組患者心率指標的比較 見表2。

由表2可見，4組患者最快心率、最快心率＜90次/min、最慢心率＜40次/min持續＞1 min比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。4組患者其他心率指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。＜30歲組最快心率高于另3組，差異均有統計學意義（t=21.3、23.8、27.9，均P＜0.05）。≥70歲組最慢心率＜40次/min持續＞1 min高于另3組，差異有統計學意義（χ2=6.4、5.5、7.7，均P＜0.05）。

表2 4組患者心率指標的比較

2.3 4組長RR間期發生時間、暈厥癥狀及心電圖指標的比較 見表3。

由表3可見，4組患者長RR間期發生時間發生以白天為主、暈厥癥狀及合并ST-T改變比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。4組患者其余指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。50～＜70歲組長RR間期發生在白天為主高于另3組，差異均有統計學意義（χ2=29.4、24.3、10.8，均P＜0.05）。50～＜70歲組及≥70歲組有暈厥癥狀高于其他兩組，差異均有統計學意義（χ2=179.4、123.5，84.8、39.0，均P＜0.05）。50～＜70歲組及≥70歲組合并ST-T改變高于其他兩組，差異均有統計學意義（χ2=33.6、26.9，24.7、39.1，均P＜0.05）。

表3 4組長RR間期發生時間、暈厥癥狀及心電圖指標的比較[例（%）]

2.4 4組治療方法的比較 ＜30歲組無一例安裝起搏器，30～＜50歲組安裝起搏器1例（0.7%），50～＜70歲組安裝起搏器31例（7.6%），≥70歲組安裝起搏器15例（2.3%），50～＜70歲組安裝起搏器高于其他3組，差異均有統計學意義（χ2=5.3、8.8、16.5，均P＜0.05）。

3 討論

動態心電圖由于無創、長程記錄，是心血管疾病中最常用的檢查項目之一[3]，其在心律失常、心肌缺血、起搏器功能、心率變異性等方面發揮著無可替代的作用，對于懷疑心源性暈厥均應常規行有創或無創（長程）動態心電圖檢查[4]。長RR間期是一種常見的心電現象，尤其在動態心電圖記錄過程中更為常見，一般長RR間期＞2 s可能會引起患者頭暈、心慌、暈厥、心悸等癥狀，嚴重者會導致阿-斯綜合征、心源性猝死等嚴重后果。不同病因引起的長RR間期、長RR間期的長短以及發生的時間等均共同決定其預后和進一步的治療。

各年齡段引起長RR間期病因主要取決于各年齡段常見病、多發病。本研究發現，＜30歲組二度Ⅰ型房室傳導阻滯、最快心率高于另3組。年齡＜30歲常發生二度Ⅰ型房室傳導阻滯，可能是由于年輕人夜間迷走神經張力增高導致房室結不應期延長，容易出現二度Ⅰ型房室傳導阻滯。＜30歲組中2例患者出現心房顫動伴長RR間期，均由原發病甲狀腺功能亢進引起，甲亢控制后心房顫動均恢復為竇性心律。竇性心動過緩可發生在各年齡段，與運動水平、體力勞動、竇房結功能均有關，各年齡段發生率比較差異均無統計學意義。50～＜70歲組發生二度Ⅱ型竇房傳導阻滯、心房顫動伴長RR間期，長RR間期發生在白天為主，安裝起搏器高于另3組。≥70歲組長RR間期病因多為二度Ⅱ型/三度房室傳導阻滯，且最慢心率＜40次/min持續＞1 min高于另3組。

病態竇房結綜合征（sick sinus syndrome，SSS）的特征是心臟對應引起心跳加快的刺激（如運動）沒有反應，典型的癥狀包括暈厥、頭暈、勞力性呼吸困難等[5]。動態心電圖中SSS定義為伴有竇性停搏、竇房傳導阻滯，并有以下情況之一：24 h總心搏數＜80 000次或白天平均心率＜55次/min，最低心率＜40次/min，最高心率＜90次/min[6]。有研究發現所有年齡的患者均可能發生SSS，但在兒童中很少見，若存在于兒童中，通常是在先天性心臟病手術期間因心房損傷獲得[7]。SSS在老年人中最常見，其癥狀可能歸因于衰老而不是疾病，年齡超過65歲是該病的明顯危險因素[8]，推測50歲以下多為生理性病因，如迷走神經張力增高、隱匿性傳導、遞減性傳導等引起的結外SSS。專家認為，迷走神經或神經心源性機制而非原發性心臟傳導系統疾病，不建議植入起搏器[9]。50歲以上多為病理性，與竇房結及周圍出現缺血、浸潤、壞死及代謝病變引起竇房結功能和竇房傳導障礙有關。具有癥狀的SSS通常需要植入起搏器，Jensen等[10]對SSS進行流行病學調查，發現SSS患者與人口增長有關，預計到2060年，全球每年將有17萬例新的SSS病例。

心房顫動是長RR間期的主要病因。隨著年齡的增長，各種心臟器質性疾病引起竇房結、心房、心肌病變導致心房及相關結構的某一局部電興奮異常活動促發心房顫動或陣發性房顫發作。陣發性房顫若同時合并竇房結功能障礙、竇房傳導阻滯，則屬于快-慢綜合征，容易出現較長時間的停搏。持續性房顫伴長RR間期的機制包括隱匿性傳導、心房顫動下調竇房結功能等。Larry等[8]對社區21 680例人群進行研究調查，結果發現SSS的發生率為0.8%，在這些SSS患者中46%合并有心房顫動，而心房顫動合并竇房結功能障礙的發生率為17.7%。心肌細胞的纖維化、心房解剖和電生理重構是造成心房顫動和SSS容易合并存在的可能機制。50歲以上由于年齡大，基礎病多，故更容易合并ST-T改變，各組在合并一度房室傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯、逸搏等方面比較，差異無統計學意義。

起搏器是治療心房顫動的方法之一，《2019年心房顫動專家共識》建議陣發性房顫伴竇房結功能不良患者植入起搏器，但要最小化心室起搏，不伴心動過緩的心房顫動不建議植入起搏器。起搏器治療心房顫動的機制在于起搏可治療心動過緩和長間期；超速抑制房性期前收縮、房性心動過速；抑制房性期前收縮后代償間期，消除長短周期現象；減少心房電生理重構等。本研究中起搏器治療患者中以50～＜70歲為多，可能原因是≥70歲患者雖然更需要安裝起搏器，但因為年齡大、基礎病多及家庭條件的影響部分未能安裝起搏器。而50～＜70歲患者相對年輕，有更大的存活空間，故起搏器治療相對積極。《2018年美國心臟病協會心動過緩與傳導阻滯評估與處理指南》中建議對于竇性心動過緩需評估癥狀，對于二度Ⅱ型、三度房室傳導阻滯無論有無癥狀均需要治療[11]。《2019年歐洲心律協會無癥狀心律失常指南專家共識》中同樣強調了無癥狀心動過緩不需要治療[12]。Goldberger等[13]評估年齡在60歲以上患者竇性心動過緩的處理，470例心率＜55次/min與2 090例無癥狀心動過緩者隨訪7.2年，前4年起搏器植入率比較差異無統計學意義，后期心動過緩組起搏器植入率高于后者（9%比5%，P＜0.01），兩組全因死亡率比較，差異無統計學意義。筆者認為動態心電圖和臨床癥狀是決定下一步治療的重要參考依據。若長RR間期發生在夜間為主，多由于迷走神經張力增高所致，無臨床意義，若長RR間期發生在白天為主，則說明受到自主神經影響小，可能是潛在裝起搏器的指征。若長RR間期＞5 s，伴或不伴暈厥癥狀；長RR間期＞3 s，最低心率＜40次/min持續＞1 min，伴有暈厥癥狀，均建議起搏器治療。長RR間期＞3 s，無明顯暈厥癥狀，可觀察。

綜上所述，動態心電圖長RR間期可發生在任何年齡段，各年齡段發生長RR間期的病因、各種類型心率、有無合并暈厥癥狀、安裝起搏器數量等均有差異，通過臨床癥狀和動態心電圖綜合評估患者情況，為臨床提供指導。