全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)后腸梗阻一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

閆順笠 孫慧敏 鄭朝旭 劉正 陳海鵬 關(guān)旭 莊孟 黃海洋 王錫山裴煒

結(jié)直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前發(fā)病率明顯增高［1］。腹腔鏡用于結(jié)直腸癌的治療已日趨成熟，國(guó)際上多中心研究及臨床報(bào)道均顯示了腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的積極效果和微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)［2］。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)目前存在幾種主流手術(shù)技術(shù)：傳統(tǒng)腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)經(jīng)上腹部正中切口進(jìn)行消化道重建［3］；全腹腔鏡下右半腸癌根治術(shù)經(jīng)下腹部恥骨上小橫切口取標(biāo)本［4］；全腹腔鏡下右半腸癌根治術(shù)經(jīng)直腸或陰道取標(biāo)本即王錫山教授提出的腹部無(wú)輔助切口經(jīng)陰道/直腸取標(biāo)本的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)（CRC-NOSES-Ⅷ式A/B法）［5-7］。隨著全腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，患者損傷效益比大大降低，手術(shù)并發(fā)癥較傳統(tǒng)術(shù)式并未增加，相對(duì)罕見(jiàn)的并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率則更少。現(xiàn)將1例全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口扭轉(zhuǎn)、狹窄最終導(dǎo)致梗阻的病例介紹如下，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)該并發(fā)癥進(jìn)行討論。

一、臨床資料

患者趙某某，男，57歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸占位1周”為主訴入住中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科，患者既往體健，無(wú)手術(shù)史。入院行腹部CT檢查提示：升結(jié)腸癌，病變周?chē)c系膜可見(jiàn)淋巴結(jié)（圖1）。腸鏡示：升結(jié)腸可見(jiàn)隆起腫物，表面糜爛。病理：結(jié)腸中分化腺癌。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2020年11月3日行全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)經(jīng)上腹部正中輔助切口取標(biāo)本。手術(shù)過(guò)程與常規(guī)中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)類(lèi)似，不同的是右髂前上棘與臍連線(xiàn)中外1/3處置入12 mm套管作為助手主操作孔，腹腔鏡下消化道重建時(shí)由助手經(jīng)此操作孔行回腸結(jié)腸的功能性端端吻合（圖2），重建后不關(guān)閉系膜裂。術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間200 min，出血量50 mL。術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)清流食，術(shù)后第3天患者腸道功能恢復(fù)，進(jìn)軟食后未訴特殊不適，于術(shù)后第9天出院。患者術(shù)后無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹痛腹脹及肛門(mén)停止排氣排便。術(shù)后病理示：結(jié)腸盤(pán)狀隆起型中分化腺癌。腫瘤浸透結(jié)腸壁肌層達(dá)漿膜下脂肪組織，間質(zhì)可見(jiàn)較多混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌（0/62）。

圖1 入院腹部CT檢查示：升結(jié)腸癌，病變周?chē)c系膜可見(jiàn)淋巴結(jié)（藍(lán)色箭頭所示）

圖2 術(shù)中行回腸結(jié)腸的功能性端端吻合

術(shù)后43天（2020-12-16），患者以“結(jié)腸癌術(shù)后1個(gè)月，腹痛4天”為主訴就診于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院急診科，查體：腹膨隆，腹部正中可見(jiàn)一長(zhǎng)約7 cm手術(shù)切口瘢痕，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，上腹部及臍周壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍可聞及氣過(guò)水聲，未聞及金屬音。腹部CT檢查提示：結(jié)腸癌術(shù)后，結(jié)腸-小腸吻合口擴(kuò)張欠佳，局部軟組織影稍厚（圖3），吻合口近端小腸彌漫擴(kuò)張、積氣，可見(jiàn)多個(gè)氣液平面，考慮腸梗阻。急診科按“腸梗阻”予以行禁食水、胃腸減壓、灌腸導(dǎo)瀉、抗炎補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療。保守治療后5天（2020-12-21），患者開(kāi)始逐漸恢復(fù)排氣排便，拔除胃管。保守治療后11天（2020-12-27），患者開(kāi)始逐漸進(jìn)清流食，患者間斷排氣、排便仍然伴有腹痛，查體可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。保守治療后15天（2020-12-31），患者再次出現(xiàn)腹痛腹脹及肛門(mén)停止排氣排便，行CT檢查提示：結(jié)腸癌術(shù)后，結(jié)腸-小腸吻合口擴(kuò)張欠佳，局部軟組織影稍厚（圖4），吻合口近端小腸彌漫擴(kuò)張、積氣，可見(jiàn)多個(gè)氣液平面，考慮腸梗阻。經(jīng)結(jié)直腸外科醫(yī)師會(huì)診后建議手術(shù)治療，患者選擇繼續(xù)保守治療。2021年1月5日轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸梗阻導(dǎo)管置入治療，CT（2021-01-19）提示：小腸腸管廣泛擴(kuò)張、積氣積液，多發(fā)氣液平面考慮腸梗阻，腸管內(nèi)新見(jiàn)置管影；結(jié)直腸腸管未擴(kuò)張，腸壁皺縮；右半結(jié)腸呈術(shù)后改變，結(jié)腸吻合口未擴(kuò)張，壁厚（圖5）。治療效果不佳，建議患者接受手術(shù)治療。直至2021年1月25日再次入住中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科，患者未再排氣排便。入院后繼續(xù)予以抗炎、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2021年1月29日行剖腹探查術(shù)。

圖3 腹部CT檢查（2020-12-16）提示：結(jié)腸-小腸吻合口擴(kuò)張欠佳，局部軟組織影稍厚（藍(lán)色箭頭所示）

圖4 CT檢查（2020-12-31）示：結(jié)腸癌術(shù)后，結(jié)腸-小腸吻合口擴(kuò)張欠佳。4A：局部軟組織影稍厚（藍(lán)色箭頭所示）；4B：吻合口下游結(jié)腸空虛縮窄（紅色箭頭所示）

圖5 CT檢查（2021-01-19）示：小腸腸管廣泛擴(kuò)張、積氣積液，多發(fā)氣液平面考慮腸梗阻，腸管內(nèi)新見(jiàn)置管影；結(jié)直腸腸管未擴(kuò)張，腸壁皺縮；右半結(jié)腸呈術(shù)后改變，結(jié)腸吻合口未擴(kuò)張，壁厚（藍(lán)色箭頭所示）

從原手術(shù)切口入腹并延長(zhǎng)切口，探查見(jiàn)（圖6）：腹腔內(nèi)存在輕微粘連，橫結(jié)腸殘端被大網(wǎng)膜包裹固定，腸梗阻導(dǎo)管已經(jīng)抵達(dá)回腸末端，回腸末端狹窄閉鎖，通過(guò)一條扭轉(zhuǎn)數(shù)周的纖維條索狀粘連帶與橫結(jié)腸連接，未見(jiàn)到明顯吻合口漏的表現(xiàn)，亦未見(jiàn)到明顯扭轉(zhuǎn)的小腸系膜，僅末端與結(jié)腸吻合處回腸系膜部分扭轉(zhuǎn)。術(shù)中診斷：腸梗阻、結(jié)腸癌術(shù)后、系膜扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄，予以行回腸末端與橫結(jié)腸中段側(cè)-側(cè)吻合，可吸收線(xiàn)縫合關(guān)閉殘端并行漿肌層包埋。術(shù)后繼續(xù)行腸梗阻導(dǎo)管減壓，術(shù)后第3天患者排氣排便，拔除腸梗阻導(dǎo)管。患者流質(zhì)飲食，未再出現(xiàn)腹痛腹脹、肛門(mén)停止排氣排便等癥狀。術(shù)后第12天患者恢復(fù)良好，予以傷口拆線(xiàn)出院。截止到2021年7月電話(huà)隨訪(fǎng)，該患者未再發(fā)生腸梗阻癥狀。

圖6 術(shù)中見(jiàn)吻合口上游擴(kuò)張的小腸及部分扭轉(zhuǎn)的系膜

二、討論

隨著腔鏡輔助技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，NOSES手術(shù)技術(shù)逐漸的推廣應(yīng)用，全腹腔鏡操作已經(jīng)成為趨勢(shì)。有研究表明，全腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［8］。人們?cè)谙硎苋骨荤R操作帶來(lái)的微創(chuàng)、快速康復(fù)、美容等成果的同時(shí)也承擔(dān)著其較為隱蔽的風(fēng)險(xiǎn)［9］，如全腹腔鏡操作下吻合口加固、系膜裂孔關(guān)閉縫合、小腸系膜扭轉(zhuǎn)等一系列問(wèn)題。吻合口漏是所有消化道手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［10］，吻合口狹窄、吻合口出血亦不少見(jiàn)，因內(nèi)疝系膜扭轉(zhuǎn)引起小腸缺血壞死合并梗阻的病例也不在少數(shù)［11］。

本病例術(shù)后40天左右出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)保守治療后緩解不明顯，直至最終發(fā)生完全梗阻。腹腔鏡下右半結(jié)腸切除并重建消化道后，系膜裂孔不再縫合關(guān)閉，術(shù)后的橫結(jié)腸相對(duì)較為固定。理論上，小腸可以反復(fù)進(jìn)出系膜裂孔，可能因系膜扭轉(zhuǎn)造成回結(jié)腸吻合口的小腸段缺血、攣縮、狹窄并逐漸纖維化最終形成瘢痕、完全閉鎖。似乎可以解釋術(shù)中見(jiàn)到小腸端有扭轉(zhuǎn)數(shù)周纖維條索連接于小腸結(jié)腸之間的現(xiàn)象。大部分患者發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)后會(huì)發(fā)生劇烈的腹痛、腹脹，實(shí)驗(yàn)室檢查炎性指標(biāo)升高，影像學(xué)檢查可提示旋渦征等表現(xiàn)，腹腔穿刺抽出血性液則提示腸管缺血壞死。本病例從發(fā)病之初就表現(xiàn)為類(lèi)似粘連性腸梗阻的表現(xiàn)，并無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查支持該患者發(fā)生了急性腸扭轉(zhuǎn)。另外一種可能性就是，全腔鏡下操作、術(shù)中體位改變、末端回腸系膜裁剪、腔鏡下小腸橫結(jié)腸吻合過(guò)程中，小腸系膜易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。該患者體型瘦長(zhǎng)，小腸系膜相對(duì)游離，扭轉(zhuǎn)相對(duì)較為隱蔽，術(shù)后隨著腸道蠕動(dòng)，扭轉(zhuǎn)的小腸腸周逐漸匯聚到消化道重建后回結(jié)腸吻合口附近，剛開(kāi)始保守治療后扭轉(zhuǎn)的小腸還能輕微回旋，造成保守治療成功的假象，隨著疾病進(jìn)展，逐漸形成末端小腸缺血攣縮并纖維化。

全腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)消化道重建常用的吻合方式有回-結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合、回-結(jié)腸改良的三角吻合或重疊式三角吻合［12］。無(wú)論哪種方法進(jìn)行消化道重建，吻合口均較開(kāi)腹消化道重建的端側(cè)吻合大。因此，并非所有腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)腸梗阻的發(fā)生均可歸因于吻合口狹窄。Boeckxstaens等［13］闡述了術(shù)后腸梗阻的發(fā)生是由于局部炎癥過(guò)程損害了腸道的收縮活動(dòng)，而且還激活了抑制性神經(jīng)通路，并可能觸發(fā)遠(yuǎn)未接觸區(qū)域的炎癥，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)的全身性損傷，并認(rèn)為位于腸壁外肌層的巨噬細(xì)胞和肥大細(xì)胞是這種炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵參與者。這充分解釋了絕大部分術(shù)后腸梗阻的患者保守治療成功的原因。閆瑞承等［14］對(duì)161例腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良和不完全性腸梗阻是腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為了預(yù)防術(shù)后梗阻，建議：（1）術(shù)前充分評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，并給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持治療；（2）仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病情，了解有無(wú)機(jī)械性腸梗阻的情況；（3）充分做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備，最大程度上減輕腸壁水腫；（4）術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用可極大程度上減少因術(shù)前梗阻誘發(fā)的腸道菌群移位，減輕腸壁炎癥反應(yīng)，以免刺激炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。

本文參考國(guó)內(nèi)8家大型醫(yī)院結(jié)直腸外科報(bào)道的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)930例［12，15-21］，其中有30例患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻，發(fā)生率為3.23%。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)后因系膜扭轉(zhuǎn)誘發(fā)腸梗阻的病例未見(jiàn)報(bào)道。高英超等［22］對(duì)169例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中不關(guān)閉系膜裂孔的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)觀察（隨訪(fǎng)時(shí)間中位數(shù)29個(gè)月）發(fā)現(xiàn)，1例經(jīng)系膜裂孔內(nèi)疝導(dǎo)致腸壞死，生于術(shù)后26天，內(nèi)疝發(fā)生率為0.6%（1/169），腸梗阻發(fā)生率為8.9%（15/169），且以粘連型為主占73.3%（11/15），其中12例保守治療緩解，3例再次手術(shù)。本病例患者從發(fā)病到住院行第二次手術(shù)治療共經(jīng)歷了40余天時(shí)間，行3次CT檢查，影像學(xué)結(jié)果均提示：結(jié)腸-小腸吻合口擴(kuò)張欠佳，局部軟組織影稍厚，結(jié)直腸腸管未擴(kuò)張，腸壁皺縮。患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻情況，予以采取保守治療的原因有兩點(diǎn)：（1）患者腹部體征和影像學(xué)資料顯示有保守治療機(jī)會(huì)。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)后腸梗阻以粘連型為主，僅有極少數(shù)病例需行手術(shù)治療，絕大部分患者經(jīng)保守治療后痊愈出院［22］。（2）患者及家屬方面，手術(shù)意愿不強(qiáng)烈，畢竟顧慮到短時(shí)間內(nèi)做兩次大手術(shù)對(duì)個(gè)體的創(chuàng)傷打擊較大；醫(yī)生方面，患者術(shù)后時(shí)間短，腹腔粘連重，手術(shù)困難程度可能會(huì)超出想象。

綜上，腸梗阻是消化外科手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，全腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使得腸梗阻的發(fā)生率大大降低。絕大多數(shù)腸梗阻患者經(jīng)保守治療后緩解，一旦保守治療無(wú)效需盡早決定手術(shù)。全腹腔鏡操作盡量減少小腸大幅度翻動(dòng)，消化道重建之前需再次從小腸系膜根部確認(rèn)小腸情況，體型瘦長(zhǎng)患者，小腸系膜更薄、更游離、更易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。術(shù)前充分評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況和不完全性腸梗阻的情況，給予充分腸道準(zhǔn)備，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防性抗生素使用，最大程度減輕腸壁水腫和炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。