撥開抑郁的陰霾：癌癥患者抑郁情緒的小組干預研究

陶毛毛 朱眉華

摘 要：抑郁情緒是癌癥患者最常見的心理反應，影響著患者的治療、康復、生存期和生活質量。運用準實驗設計旨在探究以接納承諾療法為理論依據的小組干預對癌癥患者抑郁情緒的干預效果。選取22名受抑郁困擾的癌癥患者為研究對象，并將其按照非隨機的方式分配到干預組與對照組。干預組接受小組干預，對照組不接受干預。研究發現，干預組與對照組的抑郁情緒、心理靈活性等方面在干預前基本同質，干預后呈現顯著的組別差異；干預組癌癥患者的各量表前后測得分均存在顯著差異（p<0.001），而對照組卻不存在顯著差異（p>0.05）。因此，小組干預可有效提高癌癥患者的心理靈活性，改善他們的抑郁情緒。

關鍵詞：社會工作干預；接納承諾療法；抑郁情緒

中圖分類號：C916文獻標識碼：A文章編號：2096–7640（2021）04-0033-08

■ 基金課題：國家社會科學基金重大項目“中國特色社會工作制度體系研究”（19ZDA144）。

一、問題提出

受生態環境污染和不良生活方式的影響，我國癌癥發病率和死亡率居高不下。《上海市統計年鑒2020》的數據顯示，2019年前十位疾病死亡原因中，腫瘤排名第二，占死亡人數的30.62%。[1]《中國統計年鑒2020》的數據顯示，2019年部分地區城市居民惡性腫瘤死亡率為25.73%，在主要疾病死亡率中排名第一；部分地區農村居民主要疾病惡性腫瘤死亡率為23.27%，排名第二。[2]癌癥正成為嚴重威脅人類生命健康的重大疾病。

癌癥患者在病程中最常見的心理反應之一是抑郁。已有研究顯示，我國的癌性抑郁發生率范圍為17.5%—95.3%，國外的發生率為12.5%—33.4%。[3]抑郁作為一種負性情緒，主要表現為情緒低落、淡漠、沉默寡言、疲乏無力、悲觀絕望、輕生尋死等，[4]導致癌癥患者機體的免疫功能下降、食欲缺乏、睡眠障礙等，甚至產生輕生念頭，[5]嚴重影響患者的治療和日常生活。[6]而且，抑郁情緒還會明顯干擾患者應對癌癥、軀體癥狀以及治療的能力，[7]影響患者的治療依從性，降低治療的效果和生活質量。

癌癥患者的抑郁不僅影響患者本人的生存期與生活質量，同時也會影響家庭照顧者的身心健康，導致對患者的照顧不到位，惡化患者病情，損害患者及其家庭照顧者的生活質量，[8]久而久之，造成嚴重的社會問題。因此，幫助癌癥患者保持積極的心態，以正向的應對方式處理各種壓力，不僅關乎患者的健康和生活品質，而且關乎患者整個家庭的健康和幸福。據此，深入探究癌癥患者抑郁情緒的社會工作干預方法顯得尤為重要。

二、文獻回顧

（一） 癌癥患者抑郁情緒的風險因素與干預實踐

罹患癌癥不僅使患者承受病痛的長期折磨和功能的受損，還使其面臨更多的情感困擾、社會壓力和心理痛苦，包括脆弱、悲傷、抑郁、焦慮、適應障礙、恐慌和孤立等，影響患者的生存質量。[9]抑郁和抑郁綜合癥是癌癥患者常見的情緒問題，有研究者認為，促進癌癥患者抑郁情緒發生的危險因素主要包括年齡低、腫瘤晚期及身體功能降低、慢性疼痛、疼痛、社會支持缺乏，還包括其他精神和心理壓力的家族史。[10]也有學者從個人因素、人際和社會因素、生物因素和治療相關的因素等四個方面評估癌癥患者抑郁的危險因素。個人因素包括情緒障礙的家族史、個人精神疾病史、人格特征；社會和人際因素包括壓力生活事件、孤獨感、社會孤立、較低的社會經濟地位、社會支持缺乏等；生物因素包括癌癥類型和位置（肺、頭頸部等）、晚期階段或疾病轉移、無法控制的身體癥狀、炎癥因子；與治療相關的因素包括免疫治療、抗痙攣藥物等。[11]但是，他們都缺乏對癌癥患者抑郁情緒在心理誘因層面的深入分析。國外的多項研究均表明，對于癌癥患者而言，心理靈活性是抑郁情緒的保護性因素，[12-14]可以改善癌癥的抑郁情緒和心理福祉，而心理僵化是其危險因素，表現在思維方式、個性、認知轉換、情緒和生理等多個方面的功能，[15]結合接納承諾療法可具體表現為無法接納自己的癌癥診斷和當下的內心體驗、較高的認知融合水平、缺乏價值觀、退出有意義的個人活動等。[16]

國內外針對癌癥患者抑郁情緒的干預主要采用藥物治療、護理干預及心理社會干預。[17]其主要包括正念減壓療法、音樂療法、運動療法、支持療法、尊嚴療法、補充替代治療及網絡干預等常見的心理干預方法[8]，還包括情緒釋放療法[18]、繪畫療法[19]、芳香療法[20]、接納與承諾療法[21]，以及認知行為療法、音樂療法、問題解決療法等常見的心理社會干預措施[22]，減輕癌癥患者的心理壓力，緩解負性情緒，解決其家庭及社會問題。在癌癥患者的社會工作干預方面，社會工作者主要采用焦點解決短期治療[23]、優勢視角[24]、CALM心理社會治療方法[25]、正念減壓療法[26]、增權理論[27]、生命故事方法[28]等理論視角，運用個案工作、小組工作、社區工作、個案管理、工作坊等多元方法，為癌癥患者提供心理社會干預，促進其身心健康和社會融入。然而，這些實踐相對比較寬泛，尚缺乏針對癌癥患者抑郁情緒方面的專門干預。

（二） 接納承諾療法的理論與實踐

接納承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，以下簡稱ACT），也譯為接納與實現療法、接受與承諾療法，作為“美國第三波心理療法”，是美國心理學家斯蒂文·海耶斯（Steven Hayes）于20世紀90年代開創的一種心理療法。該療法認為，痛苦具有普遍性，人類會在各種各樣的心理痛苦中掙扎，比如麻煩的情緒和想法，不愉快的記憶和往事，想要回避的欲望和情感。[29]

海耶斯將接納承諾療法的心理病理模型總結為六大問題（見圖1）。基于心理病理模型，海耶斯總結了一個心理治療模型，以提高心理靈活性作為最終目標。而心理靈活性是指作為一個有意識的人更充分地接觸此時此刻的能力，從而能夠在行為上做出改變或持久努力，以達到既定的目標和實現價值。[30]心理治療模型的六項核心技能具體包括接納（不是控制所經歷的愉快和不愉快的思想、感覺、記憶和沖動）、活在當下（有意識地關注此時此刻，注意思想、情感、身體的感覺和潛在的行動）、知解離（思維抽離和觀察思想，看到思維的本來面目）、以己為景（發展一個寬廣的視角進行思考和感受以及建立非評價的、觀察的自我）、價值觀（明確并定義基本的價值觀和目標）、承諾行動（在價值觀指導下采取有效的行動）。[31]

接納承諾療法在國外應用廣泛，包括各類人群的心理健康促進、生理疾病的輔助治療及社會功能的恢復。[32]國內學者將接納承諾療法應用到本土實踐，并在醫學、心理學等領域對接納承諾療法的抑郁干預效果進行了實證研究。研究表明，實施接納與承諾療法可有效改善癌癥患者的心理狀態，提高遠期治療效果。[33]在癌癥患者的抑郁情緒方面，接納承諾療法可以幫助患者接納自己自我形象改變及治療的客觀事實，正確認知疾病與相關治療的真實存在，[34]并引導患者體驗當下，不斷轉變思維，依價值觀做出行動，進而減輕抑郁等負性情緒。[35]

三、研究方法

（一） 概念模型

本研究借鑒Mathew基于對癌癥幸存者接納承諾療法的回顧提出的一個概念模型。該模型認為，影響癌癥患者ACT干預的因素包括干預的背景、參與者和干預投入的視角。[36]具體如圖2所示。干預的背景包括參與者的人口社會和文化背景、方法的嚴謹性和提供干預的環境。本研究的參與者均為長期住在某一街道的癌癥患者，干預的小組安排在該街鎮休閑公園內的社區黨建服務中心，環境安靜溫馨、舒適安全。干預的投入包括干預人員及其培訓、實施干預的材料和方案以及全面遵從預先制定的ACT協議。為此，研究團隊組建專業社會工作服務團隊，招募志愿者，投入時間、資金，參加ACT相關培訓和督導，租借活動場地及設備，設計和不斷完善干預手冊，并在小組活動的開展過程中遵從干預手冊。參與者因素包括對ACT干預過程和技能的理解程度、對干預形式的舒適程度、對ACT小組干預的堅持程度、對ACT小組的接受度和滿意度。此外，ACT的六個核心過程包括接納、認知解離、活在當下、以己為景、價值觀、承諾行動，運用正念和接納、承諾和行為改變、隱喻、經驗練習和鞏固技術等行動改變機制來提高心理靈活性這一近端結果。ACT的遠端結果是減輕抑郁情緒和改善生活質量。

（二） 研究對象和研究方法

1. 研究對象

以上海市X街道患有抑郁情緒的癌癥患者為研究對象。研究開始之前，宣傳介紹小組活動，對有意向參加干預小組的癌癥患者進行抑郁程度的測試，初步篩選研究對象。同時滿足7個篩選標準即可邀請其參加小組活動。

7個篩選標準為：癌癥診斷明確（不受癌癥類型限制）；精神狀況正常，意識清楚（理解量表和小組的內容等）；行動方便，可自由行動（方便參加小組游戲等）；無語言溝通障礙（可進行語言溝通）；抑郁自評量表總標準分≥53分；既往無精神疾病史；知情同意。

根據以上標準，共篩選出22名符合條件的癌癥患者，并分別將其分配至干預組與對照組。對照組不接受任何形式的社會工作干預，而干預組根據開發的干預手冊，以小組干預的形式，開展5節小組活動。每節活動時長設計在90分鐘到150分鐘之間。干預前后，對兩組分別進行量表測量。

2. 研究方法

干預研究的研究設計主要包括觀察性設計、準實驗設計和實驗設計三種類型。其中，準實驗設計是指部分運用實驗性的方法來評估干預效果，增加對照組，但目標對象并不是隨機分配到各個組別。[37]因此，本研究考慮到服務對象參與的便利性等客觀現實因素，采用準實驗設計，將研究對象按照非隨機的方式分配到干預組和對照組。此外，采用定量研究方法，收集患者的基本信息和各量表的數據，并運用SPSS21.0進行數據的編碼、統計與分析，以評估干預的成效。

3. 測量工具

選用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale）測量癌癥患者的抑郁情緒。該量表由W. K. Zung編制，用于直觀地反映抑郁的主觀感受。[38]量表共有20個項目，采用四級評分，以53分為臨界值，分值越高，抑郁程度越嚴重。運用接納與行動量表、認知融合分問卷（Cognitive Fusion Questionnaire-Fusion）等量表測量心理靈活性。根據接納承諾療法，心理靈活性主要通過接納與行動量表和認知融合量表進行測量。中文第2版接納與行動量表（Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition）主要用來衡量心理僵化程度或經驗性回避，得分越高，經驗性回避水平越高。[39]認知融合分問卷得分越高，認知融合程度越高。[40]

（三） 干預手冊的開發

干預手冊是指導實踐的手冊，通常描述干預針對的問題、干預的理論基礎、實踐目標及干預項目的具體內容。[41]首先，干預手冊的設計需把握三個原則。其一，考慮癌癥患者的年齡、疾病、行動能力、理解水平、語言等特征以及他們的情緒狀態。其二，將干預內容的設計與小組的目標、小組進程、小組動力相結合，使活動具有層次性和包容性。其三，整合接納承諾療法與小組工作。將接納承諾療法六大核心治療過程進行操作化，并整合到小組的具體實踐中，靈活開展；將小組的治療因素與接納承諾療法相互關聯，從而促進組員的改變。

其次，干預手冊的結構主要包括六方面的內容。其一，引言或者概述。簡述干預的目標、理論依據以及所有明確其使用范疇的觀點（理論、研究和實踐等方面）。其二，接納承諾療法。介紹接納承諾療法的病理模型和治療模型，并將其六大治療技術進行操作化；詳細介紹治療的具體操作過程及治療的注意事項。其三，小組干預方案。詳細介紹小組內容，包括活動主題、目標、各環節的內容、操作流程、所需物資、討論的問題、家庭作業、參考資料和推薦資料等。其四，自我療愈成長手冊。包括接納承諾療法的核心觀點、每節活動的重點、練習方法和引導語等；將《自我療愈成長手冊》與活動回顧、證書和參考資料等內容一并裝訂成冊發給組員，方便組員學習和實踐，注重效果的延續性。其五，活動回顧。主要介紹五節小組活動的內容、各環節組員的表現、活動的成果等。其六，活動證書以及與小組主題相關的推薦書籍。

（四） 小組干預方案與實施

干預小組共包括5節小組活動，接納承諾療法的治療技術也融入其中（見表1）。該小組活動每周一次，每次時長在1.5小時至2小時之間，共計5周。在小組干預方案設計過程中，該小組從建組到結束，共經歷了三個階段。

1. 建組：團隊、信任與歸屬

社會工作者向組員介紹整個小組活動的主要內容、目標、具體時間安排和注意事項，使組員對小組有個初步、清晰的認識。通過游戲和分享，營造一種輕松愉悅、信任合作的小組氛圍，增強組員對小組的認同感、歸屬感和凝聚力。

2. 治療：開放、專注與投入

接納承諾療法的六大核心治療過程被海耶斯兩兩配對，形成三對反應形式，即開放、專注與投入。社會工作者通過冥想和行為練習、感受分享、知識和技巧講解，引導組員理解并實踐六大核心過程，并通過各節活動的回顧以及家庭作業的布置，加深組員之間的相互理解。

開放包括接納與認知解離。通過繪畫“我的自畫像”，促進組員認識自我，了解自我評價，即概念化自我以及認知融合情況。根據“溪水上的綠葉”認知解離指導語，帶領組員練習認知解離，引導組員在練習中注意自己的思想狀態，以旁觀者的身份客觀地審視自己的痛苦。通過“愛的對視”，引導組員分享對視過程中內心的活動狀態和身體反應，引導組員認識并理解經驗性回避。通過“痛苦清單”，了解組員最近生活中導致其痛苦的事件等，并通過分享討論接納的含義，引導組員接納痛苦、建立積極的心態，增強對生活的自信心。

專注包括活在當下與以己為景。通過“葡萄干的滋味”練習，引導組員關注自己在當下環境中的心情、感覺、身體反應以及身體所傳達的情感，對此不做任何評價。通過介紹生活中的小練習，比如細品美味佳肴、觀察慢慢泡開的茶葉，引導組員了解活在當下的原因，并掌握活在當下的技巧。通過冥想練習，引導組員與此時此刻發生聯結，促進組員將自己從正式的想法、情感和感覺中分離開來，提高組員的專注力和覺察當下的能力。

投入包括明確價值和承諾行動。通過思考和分享生活的意義，引導組員認識和澄清生活的目標和方向，增強活著的勇氣；引導組員思考目前可實現的、合適的生活目標，并大聲承諾為之做出改變和行動。

3. 結束：成長、希望與祝福

通過回顧整個小組、分享活動感受，肯定并鞏固組員在小組中的成長和收獲。通過繪畫“我的自畫像”，引導組員表達自己的感悟與改變，為組員注入新的希望和信心。最后，組員之間互送詩歌和禮物，表達美好的祝福，并結束整個小組活動。

四、干預成效分析

本研究采用準實驗研究的方法，將研究對象分配到干預組與對照組，干預組共13人，對照組共有9人。但是，由于多種原因，4名患者缺席，并退出干預組。故而在此只分析18名癌癥患者各量表的前后測得分情況。基于研究的嚴謹性，先檢驗性別、年齡、文化程度、癌癥類型和癌齡等調節變量對分組的影響，即分析干預組與對照組等兩個組別的調節變量是否有差異。因此，應用SPSS21.0對兩個獨立樣本進行非參數檢驗。由表2可知，5個調節變量的顯著性水平p>0.05，故同意原假設，即性別、年齡、文化程度、癌癥類型、癌齡等變量在組別（干預組與對照組）上無顯著差異，說明調節變量對心理靈活性和抑郁情緒的變化沒有影響。

（一） 癌癥患者的抑郁情緒得到有效改善

由表3可知，干預組與對照組抑郁自評量表的前測得分不存在顯著差異（p>0.05），說明干預前兩組癌癥患者的抑郁情緒基本同質，沒有顯著差別。干預組抑郁自評量表的后測得分均低于對照組，差異存在統計學意義（p<0.05），說明干預后干預組癌癥患者的抑郁程度顯著低于對照組。

表4數據顯示，在干預組中，癌癥患者抑郁自評量表的前后測得分存在顯著的差異（p<0.01），呈現顯著的下降。抑郁自評量表的后測得分平均值為44.44，低于53分，說明經過小組干預后，癌癥患者的抑郁情緒得到緩解甚至消除。在對照組中，抑郁自評量表的前后測得分均不存在顯著的差異（p> 0.05），說明對照組的抑郁情緒沒有顯著的變化；抑郁自評量表的后測得分仍超過53分，說明對照組的癌癥患者仍患有抑郁情緒。

（二） 癌癥患者的心理靈活性顯著提高

表5數據顯示，干預組與對照組的認知融合分問卷、第二版接納與行動問卷的前測得分不存在顯著差異（p>0.05），說明干預組與對照組癌癥患者的心理靈活性基本同質。但干預組的后測得分低于對照組，差異存在統計學意義（p<0.05），說明經過小組干預后干預組癌癥患者認知融合水平與經驗性回避水平都顯著低于對照組，干預組患者的認知解離與接納程度顯著提高。由此可見，兩組癌癥患者的心理靈活性經過干預后存在顯著差異。

從表6觀察得知，在干預組中，認知融合分問卷和第二版接納與行動問卷的前后測得分存在顯著的差異（p<0.01），均呈現顯著的下降，而對照組中的量表前后測得分均不存在顯著差異（p>0.05），說明小組活動對癌癥患者認知融合水平、經驗性回避水平的干預具有較好的效果。經過小組干預后，干預組癌癥患者的心理靈活性得到顯著提升，而對照組無明顯變化。

五、結束語

經過以上分析，以接納承諾療法為理論依據的小組干預可有效提高癌癥患者的心理靈活性。研究發現，經過干預后，癌癥患者的認知融合程度、經驗性回避水平明顯下降，說明小組干預可有效提高癌癥患者的心理靈活性。在小組中，通過隱喻、行為訓練和冥想練習、分享反思、知識強化等多種方式促進癌癥患者建立開放、專注與投入的反應方式，增強了他們的自信心，使他們建立了更加積極的自我認知。

根據研究設計，通過提高心理靈活性，可以改善癌癥患者的抑郁情緒，這也與其他學者的研究發現一致。[12，42-43]量表的前后測數據表明，心理靈活性的提高有利于改善癌癥患者的抑郁情緒。通過ACT小組干預，癌癥患者能夠覺察當下所發生的一切，有意識地感受此時此刻的環境、心理活動，體驗當下的感受、思想等，與當下產生聯結，并做出改變和行動；癌癥患者能夠接納自己的一切，獲得了勇氣和力量，增強了治療和生活的信心；癌癥患者能夠建立積極的生活心態，對自己具有較高的評價。五節的小組陪伴，也讓患者感受到小組的意義，認為這是一個“值得回味”的小組。此外，組員也表示能夠調整自己的心態，心情更加平靜、舒暢、放松。例如，組員在最后一節小組中反饋道：“我覺得這個活動很有意義，雖然活動結束了，但是值得回味。尤其是這本冊子，從頭到尾，很用心，值得回味。”“前段時間情緒是低沉的，參加完這個蠻開心的。”

通過運用接納承諾療法開展社會工作干預研究，介入癌癥患者的心理靈活性，進而改善他們的抑郁情緒，取得了不錯成效，但也存在四點不足。其一，由于現實條件的約束，采用準實驗設計，而非嚴格的實驗設計，所以不能排除相關社會性因素對癌癥患者抑郁情緒的干擾和影響。因此，在現實條件允許的情況下，盡可能采取較為科學的實驗設計。其二，從上海X街道篩選出符合條件的研究對象，總的樣本量和干預的樣本量都偏少，而且由于樣本量的原因，在篩選組員的過程中，暫未考慮癌癥的病種、嚴重程度以及病程發展速度等多種因素。因此，為深入開展此類研究，可擴大研究對象的數量和類型，并嘗試運用回歸分析等方法深入探討癌癥患者抑郁情緒改善的內在機制。其三，雖然相關研究表明，與對照組相比，干預后3個月ACT在減輕抑郁方面仍具有顯著性，[44]但本研究未在干預后進行隨訪跟進。其四，由于小樣本量和非隨機分組的策略，無法從統計上檢驗出心理靈活性和抑郁情緒之間的關系，無法證明兩者的因果性，今后的研究可通過增加樣本量來彌補非隨機分配的現實。

（感謝華東理工大學李筱老師對本文定量分析的指導。）

Dispelling the Haze of Depression： A Study on Group Intervention in Depression of Cancer Patients

TAO Maomao1， 2， ZHU Meihua3

（1. Shanghai Ninth Peoples Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University Shanghai， 200011， China； 2. China Hospital Development Institute， Shanghai Jiao Tong University Shanghai， 200011， China； 3. School of Social and Public Administration， East China University of Science and Technology， Shanghai， 200237， China）

Abstract： Depression， one of the most common psychological reactions of cancer patients， affects their treatment， recovery， survival time and quality of life. This study used a quasi-experimental design approach to analyze the effect of Acceptance and Commitment Therapy （ACT） group intervention on cancer patientsdepression. Twenty-two subjects （cancer patients suffered from depression） were divided non-randomly into two groups： the intervention group （IG） and the control group （CG）. The IG received ACT group intervention while the CG did not. The study indicates that there were significant differences in depression and psychological flexibility between IG and CG. Significant differences were observed in IG between pre-test and post-test scores（p < 0.001） but not in CG （p > 0.05）. Therefore， ACT intervention can effectively improve the psychological flexibility of cancer patients and alleviate their depression.

Key words： social work intervention； Acceptance and Commitment Therapy； depression