專業型醫學碩士研究生規范化培訓期間職業態度變化歸因分析

蘇菁涵 陳飛 魏海斌

摘? 要 目的：探討專業型醫學碩士在規范化培訓期間的職業態度現狀及影響其態度變化的因素。方法：基于15份訪談資料，依據扎根理論方法，通過NVivo 11軟件對資料進行整理，對專業型醫學碩士的職業態度轉變進行質性歸因分析。結果：在規范化培訓中，專業型醫學碩士面臨來自領導因素、外部因素及內部因素的共同影響，其中，管培機制建設不足、工作壓力與經濟支持不均衡、醫患關系緊張及不良輿論、家庭內部與自我認知不符是導致其職業態度轉變的主要因素。結論：完善專業型醫學碩士的規范化培訓方案，加強針對專業型醫學碩士培養的投入力度，嚴格治理惡意傷醫事件，改善醫療職業環境，加強專業型醫學碩士在規范化培訓期間的職業素養與精神教育。

關鍵詞 規范化培訓;專業型醫學碩士;職業態度;質性研究;臨床醫學;NVivo 11

中圖分類號：G642.0? ? 文獻標識碼：B

文章編號：1671-489X（2021）10-0061-05

Status of Professional Attitudes of Professional Medical Masters during Standardized Training and Factors//SU Jinghan， CHEN Fei， WEI Haibin

Abstract Objective： To explore the status of professional attitudes of?professional medical masters during standardized training and the factors that affect their attitude changes. Methods： Based on 15 inter-view materials， based on grounded theoretical methods， the data wassorted through NVivo 11 software， and the qualitative attribution ana-lysis of the professional attitude change of medical masters was con-ducted. Results： In standardized training， professional masters faced?a combination of leadership， external and internal factors. Among them， inadequate construction of management and training mecha-nisms， unbalanced work pressure and economic support， doctor-pa-tient relationship and bad public opinion， internal family and self cog-nitive disagreement is the main factor leading to the change of pro-fessional attitude. Conclusion： Improve the standardized training pro-gram for professional medical master， strengthen the investment in?the training of professional medical master， strictly manage the mali-cious injuries， improve the medical professional environment， and strengthen the professional medical masterduring the standard trai-ning period professional qualities and spiritual education.

Key words normative training; professional medical master; pro-fessional attitude; qualitative research; clinical medicine; NVivo 11

1? 問題提出

近年來，我國醫學教育體制逐漸完善。2015年起，經試點研究，將規范化培訓納入專業型醫學碩士的培養計劃中，并要求其需通過職業醫師考核方可獲得學位證書，因此，專業型醫學碩士在校期間多處于高壓的臨床工作環境之中。同時，醫學專業具有學習投入成本高、學習時限長、壓力大等特點[1]，隨著現代醫療行業的發展、社會環境的變化、醫療市場化、服務商業化轉變，導致醫學生在種種壓力下產生職業困惑，從而轉變職業態度。卓越醫師培養與醫學生時期的職業信念培育密不可分[2]。因此，了解專業型醫學碩士的職業態度現狀以及影響其變化的因素，對于提升未來醫療人才隊伍素質、提高醫療質量具有重要意義。

基于此，以在校專業型醫學碩士為研究對象，基于扎根理論，遵從實際實踐情況，探求其在規范化培訓期間的職業態度情況，對其職業態度變化進行歸因分析。

2? 研究對象與方法

2.1? 對象

采取目的抽樣方法，選取2020—2021年畢業的專業型臨床碩士為研究對象。納入標準：已參加規范化培訓，并在科室進行輪轉培訓達一年及以上;已參加過一次或以上執業醫師考試;自愿參與本次研究。共納入15名符合條件的醫學生并對其進行訪談。訪談對象均來自鄭州市高校，具體信息見表1。訪談對象分別來自內科、外科、婦科、骨科等八個不同科室，其中女生九人、男生六人，性別分配與該高校在校專業型醫學碩士男女比例相似。為確保訪談結果的可靠性，選取擁有一年及以上規范化培訓經歷的受訪者，基本可以反映現在研究生職業態度影響因素，訪問結果具有一定的可信度和代表性。

2.2? 方法

利用扎根理論方法及質性研究軟件NVivo 11.0對訪談資料進行編碼整理，并對歸納概括的理論進行分析。質性研究是對存在事物屬性劃分與歸類基礎上的抽象表達，是研究者通過對現象資料系統地進行收集和分析，將相同或相似的內容分組歸納，從資料中發現、發展和檢驗理論的過程[3]。最后發現關鍵概念間的聯系，將其歸屬為同一個范疇類別，依照“扎根”實際結果對專業型醫學碩士在規范化培訓期間的職業態度問題進行歸因分析。

3? 資料收集與編碼

3.1? 資料收集

采用半結構化訪談進行收集材料。訪談前主動與訪談對象進行溝通，交流本次訪談所涉及主題、預計時間，并對談話中出現的隱私進行保護承諾，已獲得被訪談者的知情同意。選取15名在讀臨床醫學專業型碩士（專業型醫學碩士）采用關鍵事件訪談法進行訪談，將訪談文本基于扎根理論進行定性分析，以確定醫學生從業態度的轉變及影響機制。每例訪談時長為1.5～2小時，共計24小時。因疫情原因，訪談選擇線上會議開展，就每次訪談內容進行錄屏、錄音，同時進行紙質記錄，記錄內容包括受訪者表達方式、神態表情、肢體動作及語言。利用STAR工具，表2所示為編寫訪談提綱。為保證理論的飽和度，每訪談一位醫學生即進行一次編碼，在訪談過程中不斷比較，直至無新概念及影響因素出現，即資料達到飽和為標準。

3.2? 開放編碼

為深入分析專業碩士的職業態度轉變影響因素，最大化引用受訪者原話，以呈現其直觀感受及態度轉變;針對表意不明或信息模糊等詞語，采用追問等方式向受訪者再次確認，當結論統一后形成結果用以反映數據內容。為深入了解專業型醫學碩士在輪轉規范化培訓計劃中的職業態度影響因素，依照對專業碩士訪談的原始性特征進行開放式編碼，將話語以逐句、逐段方法進行編碼，使資料中的概念全部顯現。編碼規則為PA-B，PA為訪談人編號，B為訪談資料中形成的第B個概念，如P8-9表示為第八個受訪者的訪談資料中出現的第九個概念。資料中共抽象出85個概念及所屬的21個范疇，如表3所示。

3.3? 主軸編碼

主軸編碼作為所有概念中最上位的意義單位，將開放式編碼中得到的各個獨立范疇加以分解、分析和聯結，充分挖掘范疇含義，構建各個范疇之間的關聯性，提取更高統領層次的范疇[4]。經過編碼后的分析、比較，將范疇的邏輯關系進行歸類，將各個范疇最終歸類為九個主范疇，如表4所示。其中，材料來源、參考點是由NVivo 11軟件統計得出。材料來源表示該范疇在總資料中出現的資料數量，參考點表示該范疇在資料中出現的總頻數。

3.4? 選擇性編碼

選擇性編碼是為從基于主軸編碼形成的多個主范疇中，總結出一個或幾個強概括能力、較高抽象度的核心范疇，是高度聚焦的過程。其在所有范疇中處于統領地位，體現出作用機制的雛形。本研究的核心主題為專業型醫學碩士規范化培訓期間職業態度變化歸因分析，其中影響因素可歸納為領導因素、內在因素、外在因素三類，如圖1所示。

圖1中三類因素緊密相連，其間的部分概念語義重疊并相互影響。在專業型醫學碩士規范化培訓期間，經濟支持、工作要求、輿論營造、行業壓力等外在因素均對他們的職業態度產生直接影響;領導因素中涉及的管培機制建設等成為他們職業壓力的來源，潛移默化地改變其職業態度;內在因素涉及個人特質、家庭內部認知、職業認知等較為私人因素，也對他們的職業態度有一定的影響作用。同時，三類因素互相作用、互相影響，因此從不同角度對態度形成發揮作用，形成不可或缺的參與因素。

3.5? 飽和度檢驗

飽和度檢驗是數據收集完全的重要標志。對于談話內容分析不再產生新理論范疇即產生理論飽和。本研究在完成第11位碩士生的訪談數據開放編碼后，發現已無新概念和邏輯關系出現，繼續訪談四位碩士生并做開放性編碼后，確認理論處于飽和狀態。

4? 結果與討論

4.1? 專業型醫學碩士在規范化培訓中負面職業態度顯露較多——基于情感探索的分析

通過使用NVivo中的情感編碼功能對訪談內容進行分析時發現，專業型醫學碩士易在規范化培訓期間流露出負面職業態度。探索文本中出現的情感因素，分為非常正向、較為正向、較為負向及非常負向。如圖2所示，根據15位訪談對象的訪談文本，發現所有人員的“較為負向”情感占主導位置，為46%;其次為“較為正向”，占比約為24%;“非常正向”占比約為21%;“非常負向”占比較少，即極端情感存在較少。

4.2? 影響專業型醫學碩士職業態度轉變的因素

4.2.1? 領導因素引發專業型醫學碩士職業態度懈怠與情感耗竭? 領導因素易引發專業型醫學碩士在規范化培訓期間的負面職業態度，造成情感耗竭。有關“管培機制建設”的資料來源為15，參考點為120。多數訪談對象認為目前的管理培養機制會影響其職業態度，領導這一因素集中體現在規范化培訓過程中工作過于繁忙，并且承擔科室內大多數瑣碎、基礎、重復性工作，易出現職業倦怠。同時，大多數專業型醫學研究生培養計劃均對科研能力做出要求，與現實的臨床工作壓力形成矛盾。而專碩培養機制中缺乏對科研能力的培養，出現實驗設備缺乏、實驗資金匱乏、無人指導課題項目進展等情況。如005受訪者談到：“專碩也還是有科研需求，自己不知從何下手，就像個廉價勞動力被醫院‘豢養。”同時，從受訪群體的詳細情況可看出，目前規范化培訓醫院內處于醫療人力資源與醫療需求不匹配情況，由于領導因素，易導致專業型醫學碩士在規范化培訓中承受壓力，對職業現狀出現負面情緒。

4.2.2? 外部因素加深專業型醫學碩士壓力，進一步催生職業負面情緒? 外部因素影響專業型醫學碩士在規范化培訓中的職業態度，其中經濟支持缺乏和行業沉重壓力成為負面情緒的來源。在規范化培訓中，專業型醫學碩士與同為規范化培訓其他醫生相比，人員薪酬補助、福利與工作強度比例失衡情況更為嚴重，易造成職業倦怠感。同時，近年來各高校對臨床專業學生的培養周期逐漸增長、對科研能力水平要求不斷提升，使學生在職業生涯中注重個人技能的應用與提升，從側面對專業型醫學碩士實際經濟情況施壓。如001受訪者提到：“學醫八年了，我依然過著向父母伸手要錢的日子，我的感受就是從高考的優秀高分考生到現在淪為‘啃老族。”

除此之外，專業型醫學碩士在輪轉規范化培訓中出現的職業負面情緒來源于醫患關系。通過NVivo 11的情感編碼功能顯示，負面情感的參考來源為12，參考點為61，其中涉及醫患關系的負面情感占總數超過三成。如006受訪者提到：“換藥都會被錄音、錄像，這種情況很普遍。不信任這種現象讓自己很難受。”此結果在一定程度上說明醫學生普遍認為醫患關系矛盾突出，消極社會輿論將加劇醫患矛盾。職業環境窘境使得專業型醫學碩士降低在臨床工作中的職業滿意度。

4.2.3? 內在因素影響職業態度形成? 內在因素聯合以上兩因素共同作用于專業型醫學碩士的臨床職業態度。默頓（Robert C. Meriton）提出，角色叢是人們通過占據特定的社會地位而具有的一整套角色關系。而醫學生具有的角色叢較其他學科職業承擔更為特殊的社會責任與期待，社會中任何角色都是相互聯系的。根據訪談，受訪的15名碩士生中有10名在闡述最初選擇原因時提到了父母、家人，他們身上集合著子女、學生、醫者等角色叢，面臨更多壓力。在傳統社會認知中，家庭內部認為作為“醫生”，社會地位高、收入高，期待過高。并且家庭內部普遍對專業型醫學碩士所面臨的壓力現狀了解較少，對他們的境遇理解度低，而他們的自我職業認知在臨床經歷中不斷更新，因此，專業型醫學碩士的職業態度在家庭認知與自我職業認知間拉扯。如004號受試者提到：“父母不太理解現在的醫療行業，（他們認為）所有醫患問題都來源于醫生，（他們）總是說伸手不打笑臉人之類的。”因此易在多重壓力積累中喪失工作興趣與熱情。

5? 對策建議

5.1? 完善專業型醫學碩士的規范化培訓方案

領導因素中凸顯的管培機制建設問題說明目前規范性培養政策得到學生理解、部分認可的同時，還存在實施過程中培養制度不完善、模式不規范、計劃性不強等問題，需要進一步完善“醫教協同、雙軌合一”的培養模式。

首先，加強培養基地對此重視程度。該種培養方式涉及管理部門較多，易出現各方推諉責任的情況，因此需各方協調統一、互相配合，加強對于具有雙重身份碩士生的培養;同質化考核標準之上，有的放矢地增強學生臨床素養，明確培養目的，提升學生臨床技能獲得感。

其次，強化臨床教師素質。校方管理部門及培訓基地嚴格把控學生培訓情況，定期對導師、帶教老師、學生三方進行培訓評估和效果反饋[5]。導師需積極適應新教學改革，加強與學生的有效溝通，注重知識體系的建立，包括一定的科研能力、自我學習的能力 [6]，增強碩士培養階段的獲得感。

5.2? 加強針對專業型醫學碩士研究生培養的投入力度

在規范化培訓教學改革中需加強針對專業型醫學碩士研究生培養的投入力度。加大針對專業型醫學碩士的經濟支持力度，提升其規范化培訓期間的待遇水平，縮小與規范化培訓醫生的收入差距。國家及地方政府需加大醫學教育專項經費投入，建立激勵機制，充分激發碩士研究生的工作熱情。各規范化培訓基地需加強自身建設，規范專項經費的使用途徑，完善培養經費監督保障機制，減輕研究生的經濟壓力，改善工作與經濟難以平衡的現狀，改善專業型醫學碩士的生活待遇。

5.3? 嚴格治理惡意傷醫事件，改善醫療職業環境

面對近年頻發的惡意傷醫事件，執法人員必須依法嚴厲打擊此類違法犯罪行為。因外部因素如醫患關系、社會輿論等方面而出現的職業態度轉變情況需重視。醫學生的職業態度不僅影響其學習的積極性、學習成績和擇業傾向，而且對未來整體醫療質量的優劣產生一定的影響[7]。有過臨床經驗或參加過臨床實習的學生同理心水平相對較低，其原因在于長期實踐過程中，醫務人員面臨焦慮、沮喪、壓抑等負面情緒較多[8]。因此，政府有關部門需強化自身公共責任，加大治理惡性傷醫事件的力度，改善執醫環境;建立嚴格有效的醫療糾紛鑒定機制，引進新型調解方式，從根源上減少醫患糾紛，舒緩矛盾以強化研究生在臨床工作中的職業認同感。媒體也需加強自律性，實事求是報道醫療新聞，肩負倡導社會良好風氣的責任[9]。同時需加強醫療行業教育投入，考慮專業型醫學碩士面臨的實際工作壓力，降低與常規規培生的收入差異，加強其自我認同感。

5.4? 加強專業型醫學碩士在規范化培訓期間的職業素養與精神教育

要關注專業型醫學碩士在規范化培訓期間的職業素質培養，專業型醫學碩士處于職業態度形成的重要時期，易因外界影響而產生變化。因此，作為未來醫務人員，他們需要提高自身綜合素質，學會正確規避風險和治病救人的關系[10]。面對目前的醫療環境，醫學生應提升自我臨床技能，不斷提高醫療診斷能力，避免出現易發展為醫患糾紛的醫療事故。同時加強自我人文修養及安全意識教育，在規范自身醫療行為時，學會在臨床過程中避免危險、保護自己。校方及培訓基地也要及時注重內在因素對專業型醫學碩士職業態度的影響，加強對他們進行思想疏導。■

參考文獻

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