一例膽石癥術后膿毒癥病例分析

王昌盛

前言

膽石癥是消化系統最常見的多發病之一，通過手術治療將結石取出、解除臨床癥狀、改善患者生活質量是治療膽石癥的最常見方法，但是，不論是開腹手術還是微創手術，作為針對腹腔消化系統臟器的手術，膽石癥手術不可避免地破壞了消化道的完整性，易引起腹腔的繼發性感染，這也成為影響膽石癥患者術后康復的重要因素之一[1]。合理、規范的使用抗菌藥物在感染的控制中發揮著關鍵作用，本文就一例膽石癥術后膿毒癥病例分析，旨在探討腹腔內感染合并膿毒癥的抗菌藥物合理使用。

一、病例簡介

謝某，女，49歲，膽石癥術后1月，突發發熱寒戰2天。

診療過程：

患者中年女性，膽石癥術后1月余，因突發發熱寒戰2天伴血壓下降入院，初步診斷為“膽道感染、感染性休克”，入院查體：體溫：38.5℃，脈搏：110次/分，呼吸：18次/分，血壓：75/52mmHg，留置T管固定通暢，感染指標血象、CRP等均明顯升高，降鈣素原（PCT）142.60ug/L，并且存在多器官功能障礙，治療上主要是保持T管固定并引流通暢，積極尋找原發病灶，初始抗感染醫囑使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g q8h，ivggt聯合注射用美羅培南1g q8h，ivggt，第二天患者炎癥指標血常規有所下降，但仍然高熱，血壓偏低，為明確具體病因，請呼吸內科會診后，考慮感染與肺部感染相關性不大，建議停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，加用替加環素靜滴。7月24日血培養糞腸球菌，氨芐西林、青霉素均敏感，7月26日患者無發熱，感染指標明顯好轉，考慮抗感染方案有效，予停用替加環素，7月28日，患者病情平穩，無發熱、無腹痛、感染指標基本恢復正常、血壓正常，肝腎功能恢復正常，予停用美羅培南。其他藥物治療主要有使用PPIs預防危重癥患者應激性潰瘍及莫沙必利片促進胃動力治療。

二、分析與討論

感染是膽石癥術后常見的并發癥，手術不可避免的破壞了消化道的完整性，尤其是引流不通暢等或其他原因造成梗阻和感染關系密切，容易誘發膽道感染，急性膽囊炎、膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎，表現為上腹疼痛、惡心嘔吐、納差、黃疸、發熱寒戰、脈速，重者可出現休克。對于感染患者，首先應對感染嚴重程度進行分層，膽道感染嚴重程度以是否影響機體重要器官功能、血流動力學是否穩定，同時結合重要實驗室檢測指標為判斷標準。根據sepsis 3.0[2]定義和診斷標準，該患者SOFA評分為5分，屬于膿毒癥。根據《中國腹腔感染診治指南（2019版）》[3]，合并膿毒癥的腹腔感染定義為重度腹腔感染，也稱嚴重腹腔感染。治療上，積極控制感染源是IAI治療中至關重要的環節，也是治療成敗的關鍵環節。2016年WSES更新的指南[4]推薦，大多數患有cIAI和膿毒癥或膿毒性休克的病人應該接受緊急的感染源控制。同時給予正確有效的抗菌藥物也是治療嚴重腹腔感染的關鍵。

三、總結與體會

膽石癥術后繼發性感染，較為常見，應該首先評估感染的嚴重程度以及患者的免疫狀態，分析可能的感染源，在不顯著延遲啟動抗菌藥物治療的前提下，推薦常規進行微生物培養，在積極尋找病因的同時，嚴重的感染應盡早啟動抗菌藥物治療，經驗性抗菌藥物的選擇，應根據感染部位、感染部位常見病原體、細菌耐藥水平、患者免疫狀態等選擇合適抗菌藥物，并且根據抗菌藥物的PK/PD特點，選擇最佳抗菌藥物，優化抗菌藥物劑量;膽道術后感染，腸球菌屬的分離率最為常見[6]，因此，《中國腹腔感染診治指南（2019版）》[3]建議，重度CA-IAI與HA-IAI經驗性抗感染治療中需要覆蓋腸球菌，因此，經驗性覆蓋腸球菌治療可能有助于感染控制，本病例血培養提示糞腸球菌，起始經驗治療的降階梯策略在各大抗菌藥物管理指南中均被廣泛推薦[5]，抗生素降階梯治療的主要目的是合理應用廣譜抗生素以減少耐藥菌株的選擇壓力，有循證醫學證據提示，降階梯治療組病死率顯著低于非降階梯治療組，說明在送檢微生物樣本指導降階梯治療的情況下降級抗生素是安全的。因此，病原菌明確后，需盡早實施目標性治療，根據藥物敏感試驗結果結合藥物的PK/PD特點選用敏感抗菌藥物。臨床藥師應掌握扎實的抗感染理論知識，同時也應建立臨床思維，與醫生一起探討合理治療方案，讓患者的感染得到個體化治療。

參考文獻：

[1]Radunovic M， Lazovic R， Popovic N， et al. Complications of Laparoscopic Cholecystectomy： Our Experience from a Retrospective Analysis.?Open Access Maced J Med Sci. 2016;4（4）：641-646. doi：10.3889/oamjms.2016.128

[2]Rather A R ， Kasana B . The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock （Sepsis-3）[J]. 2015.

[3]吳秀文，任建安.中國腹腔感染診治指南（2019版）[J].中國實用外科雜志，2020，40（01）：1-16.

[4]2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis[J]. World Journal of Emergency Surgery， 2016， 11（1）：1-23.

[5]Surviving Sepsis Campaign： International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock： 2016[J]. Intensive Care Medicine， 2017， 43（3）：304-377.

[6]張清軍， 陳蕓， 徐強，等. 膽石癥術后腹腔感染的病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2019（22）.