臨床醫(yī)學(xué)(八年制)專業(yè)醫(yī)學(xué)生甲狀腺癌認(rèn)知情況調(diào)查

聶永都，劉芃昊，林勁楷，曹增涵，徐協(xié)群

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院， 北京 1007302中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科， 北京 100730

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，已成為中國(guó)發(fā)病率最高、上升速度最快的癌癥之一[1- 3]。醫(yī)學(xué)生在公眾健康教育，特別是親屬和患者健康宣教中發(fā)揮越來越重要的作用。醫(yī)學(xué)生掌握甲狀腺癌相關(guān)知識(shí)不僅可以提升自身健康意識(shí)，還可為具有可疑甲狀腺結(jié)節(jié)的人群提供專業(yè)指導(dǎo)，緩解患者的過度焦慮[5- 7]。目前針對(duì)醫(yī)學(xué)生群體開展的黑色素瘤、人乳頭瘤病毒、口腔癌調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生普遍對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)掌握良好，但在臨床實(shí)踐和臨床思維方面仍存在不足[4- 5]。本研究采用問卷調(diào)查的形式對(duì)不同階段的臨床醫(yī)學(xué)(八年制)專業(yè)醫(yī)學(xué)生開展甲狀腺癌相關(guān)知識(shí)及自查情況調(diào)查，以期為醫(yī)學(xué)院校開展甲狀腺癌臨床教學(xué)提供借鑒和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣的方法，以2020年3月就讀于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)(八年制)專業(yè)三至六年級(jí)的全體醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，將尚未開展診斷學(xué)、外科學(xué)等臨床課程教學(xué)的三、四年級(jí)醫(yī)學(xué)生定義為臨床前階段醫(yī)學(xué)生(preclinical medical students，PMS)，將已接受臨床課程教學(xué)、部分已進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的五、六年級(jí)醫(yī)學(xué)生定義為臨床階段醫(yī)學(xué)生(clinical medical students，CMS)。甲狀腺檢查相關(guān)課程開設(shè)于四年級(jí)末，以診斷學(xué)大課授課及小組帶教的方式進(jìn)行教學(xué)；甲狀腺結(jié)節(jié)及腫瘤疾病相關(guān)課程開設(shè)于五年級(jí)初，以外科學(xué)大課授課的方式進(jìn)行教學(xué)。

本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批(審批號(hào)：JS- 2670)，并征得調(diào)查對(duì)象的知情同意。

1.2 方法

采用自行設(shè)計(jì)的問卷開展調(diào)查[1- 3,8- 10]，問卷內(nèi)容包括：(1)一般資料：調(diào)查對(duì)象的性別、年級(jí)；(2)甲狀腺癌認(rèn)知情況：甲狀腺癌的流行病學(xué)知識(shí)、危險(xiǎn)因素、早期臨床表現(xiàn)、診斷和治療，對(duì)甲狀腺自查及開展甲狀腺癌篩查的認(rèn)識(shí)。問卷內(nèi)容簡(jiǎn)潔易懂，分為單選題和多選題，問題按照一定的邏輯順序編排。

2020年3月，通過微信一對(duì)一發(fā)放問卷，限制每個(gè)手機(jī)號(hào)僅可填寫一次，控制答題時(shí)間在30 min內(nèi)。信息填寫不全的問卷將被剔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2020年3月就讀于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)(八年制)專業(yè)三至六年級(jí)醫(yī)學(xué)生共337人，其中PMS 151人，CMS 186人。發(fā)放問卷337份，回收問卷275份，其中PMS 129份，回收率為85.4%；CMS 146份，回收率為78.5%，1份問卷因信息不全而被剔除，最終回收有效問卷共274份(PMS 129份，CMS 145份)。其中，5人對(duì)“你是否了解甲狀腺癌這種疾病？”的回答選擇“否”或“不清楚”而跳過剩余全部題目。參與調(diào)查的醫(yī)學(xué)生中，女生142人，男生132人，男生與女生對(duì)甲狀腺癌的認(rèn)知情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.148)。

2.2 甲狀腺癌認(rèn)知情況

2.2.1 關(guān)于甲狀腺癌基礎(chǔ)知識(shí)

關(guān)于甲狀腺癌知曉情況，CMS的知曉率為100%，3.9%的PMS不了解甲狀腺癌。對(duì)甲狀腺癌初步了解的醫(yī)學(xué)生群體中，PMS和CMS對(duì)甲狀腺癌預(yù)后方面的認(rèn)識(shí)存在顯著差異(P<0.001)，97.2%的CMS知曉甲狀腺癌相較于其他多數(shù)癌癥預(yù)后好，而PMS的知曉率僅為64.5%，且4.8%的PMS認(rèn)為甲狀腺癌預(yù)后較差。在PMS和CMS兩個(gè)醫(yī)學(xué)生群體中，親戚朋友患甲狀腺疾病的醫(yī)學(xué)生均超過1/3(38.7% 比 34.5%，P=0.526)，詳見表1。

表1 臨床醫(yī)學(xué)(八年制)專業(yè)醫(yī)學(xué)生甲狀腺癌相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況[n(%)]

關(guān)于甲狀腺癌知識(shí)來源，PMS與CMS獲取知識(shí)的途徑存在較大差異，除不了解甲狀腺癌的學(xué)生外，PMS的甲狀腺癌知識(shí)多來源于醫(yī)學(xué)院課程(43.5%)、媒體(42.7%)、自己或周圍人曾患過甲狀腺相關(guān)疾病(33.9%)，而CMS主要來源于醫(yī)學(xué)院課程(95.9%)。

(續(xù)表1)

關(guān)于甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素，CMS對(duì)于“氣候寒冷”“一級(jí)親屬家族史”的認(rèn)知水平較PMS高(73.1% 比 16.9%，P<0.001；91.7% 比 66.9%，P<0.001)，其余危險(xiǎn)因素兩組間認(rèn)知水平無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度，PMS與CMS認(rèn)識(shí)水平相近，但更高比率的CMS認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變概率在5%及以下(45.5% 比 6.5%，P<0.001)。相較于PMS，CMS更認(rèn)同甲狀腺超聲在甲狀腺癌診治過程中的作用(95.6% 比 33.1%，P<0.001)，認(rèn)為即使無癥狀、未觸及結(jié)節(jié)也應(yīng)行一定的專業(yè)檢查以篩查甲狀腺癌(62.1% 比 41.9%，P=0.001)。

關(guān)于甲狀腺癌的治療，相較于PMS，CMS認(rèn)為不應(yīng)診斷后立刻行手術(shù)治療(82.1% 比 58.1%，P=0.001)。認(rèn)同不應(yīng)立刻手術(shù)治療的醫(yī)學(xué)生(191/269)中，84.0%的CMS和73.6%的PMS知曉臨床存在可觀察的微小甲狀腺癌(P=0.094)。關(guān)于甲狀腺癌手術(shù)之外的治療方法，CMS相較于PMS了解更多。

2.2.2 關(guān)于甲狀腺自查

CMS開展甲狀腺自查的比率高于PMS(55.9%比12.1%，P<0.001)，但80.2%(65/81)的學(xué)生不經(jīng)常進(jìn)行甲狀腺自查。從未檢查或不規(guī)律檢查甲狀腺的原因兩者間存在顯著差異，PMS多因不知道如何自查(26.7% 比 5.4%，P<0.001)，而CMS多認(rèn)為“沒有必要”(56.6%)或“從未想過”(31.0%)。至于其他原因，部分回答為“因?yàn)槟贻p，患甲狀腺癌的概率很小”。對(duì)于甲狀腺檢查方法的獲取途徑，97.5%(79/81)的CMS主要通過醫(yī)學(xué)院課程(包括介紹甲狀腺疾病的臨床課程及介紹甲狀腺知識(shí)的基礎(chǔ)課程)學(xué)習(xí)獲取，僅13.3%(2/15)的PMS是從醫(yī)學(xué)院課程學(xué)習(xí)獲取(因PMS僅接受過基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí))，兩者間比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，詳見表2。

表2 臨床(八年制)專業(yè)醫(yī)學(xué)生甲狀腺自查認(rèn)知情況[n(%)]

3 討論

3.1 甲狀腺癌教育的整體效果顯著

隨著診療水平的提高，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，公眾對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的重視程度日益增高。醫(yī)學(xué)生在公眾教育和科普，特別是親屬和患者的宣教中發(fā)揮著重要作用。本研究首次在醫(yī)學(xué)生中針對(duì)甲狀腺癌相關(guān)知識(shí)開展問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果初步顯示醫(yī)學(xué)生整體對(duì)甲狀腺癌了解較為充分，其中在甲狀腺癌的診斷、治療及自查方面，CMS相較于PMS認(rèn)知度更高，大多數(shù)CMS表示其知識(shí)來源于課堂教學(xué)。研究還發(fā)現(xiàn)，CMS對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變過于樂觀，不能規(guī)律進(jìn)行自查，且支持開展不必要的人群甲狀腺結(jié)節(jié)篩查。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院對(duì)醫(yī)學(xué)生開展甲狀腺癌相關(guān)知識(shí)教育效果顯著，臨床醫(yī)學(xué)(八年制)醫(yī)學(xué)生接受臨床課程教育后對(duì)于甲狀腺癌相關(guān)知識(shí)有充分的掌握。PMS尚未開展臨床課程學(xué)習(xí)，通過臨床前課程(如解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)等)對(duì)甲狀腺癌有一定的了解，但對(duì)疾病治療、預(yù)后方面的認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)際情況存在偏差，未掌握甲狀腺結(jié)節(jié)檢查的正確方法，而PMS群體常因醫(yī)學(xué)生身份而被咨詢甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)問題。鑒于PMS對(duì)甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)存在明顯不足，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)在臨床前通識(shí)教育中設(shè)置相關(guān)課程，并持續(xù)加強(qiáng)臨床課程中關(guān)于甲狀腺癌相關(guān)知識(shí)(包括流行病學(xué)、病因及危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防)的教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生在臨床輪轉(zhuǎn)前對(duì)甲狀腺癌有一定的專業(yè)認(rèn)識(shí)。

3.2 甲狀腺自查情況尚不理想

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，盡管CMS對(duì)于甲狀腺癌相關(guān)知識(shí)掌握較好，且其親戚、朋友曾患甲狀腺疾病的比例超過1/3，但定期規(guī)律行甲狀腺自查的醫(yī)學(xué)生卻非常少。4.2% 的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為年輕人不會(huì)患甲狀腺癌，因此不必進(jìn)行規(guī)律自查。但數(shù)據(jù)顯示，15歲以后甲狀腺癌的發(fā)病率顯著提升，僅死亡率相較于老年人更低[1]。45.5% 的CMS對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)惡變概率的估計(jì)(5%及以下)低于流行病學(xué)研究結(jié)論(5%～15%)[6]。臨床課程詳細(xì)介紹了甲狀腺癌的多種治療手段(如外科手術(shù)、放射性核素治療等)，并強(qiáng)調(diào)患者獲益良好，使學(xué)生普遍認(rèn)為甲狀腺癌治愈率較高，對(duì)其預(yù)后持過度樂觀的態(tài)度。CMS對(duì)于甲狀腺癌其他知識(shí)的認(rèn)知水平較高，但對(duì)其預(yù)后過于樂觀而輕視甲狀腺癌的早診，因而忽視了甲狀腺自查的重要性。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，盡管甲狀腺癌的預(yù)后得到進(jìn)一步改善，但仍需向醫(yī)學(xué)生強(qiáng)調(diào)自查作為甲狀腺癌早診手段的重要性。

3.3 存在過度篩查的錯(cuò)誤觀念

在甲狀腺癌診斷評(píng)估方面，CMS的重視程度較高，支持在無癥狀、無結(jié)節(jié)人群中積極開展甲狀腺超聲篩查。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷越來越便捷，是否有必要廣泛篩查甲狀腺癌亦受到廣泛關(guān)注[10]。1999年，韓國(guó)啟動(dòng)的甲狀腺癌篩查項(xiàng)目使得1993—2011年韓國(guó)的甲狀腺癌診斷率上升14倍，但死亡率較之前無明顯改善[11]。Miyauchi[12]對(duì)1179例低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在平均47個(gè)月的隨訪中未出現(xiàn)因甲狀腺癌而死亡的患者，也無患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)1085例(92.0%)患者避免了甲狀腺癌切除手術(shù)。因此，現(xiàn)有證據(jù)認(rèn)為廣泛開展甲狀腺超聲篩查甲狀腺癌屬于過度診治[7]，不推薦開展甲狀腺癌人群篩查。對(duì)于滿足觀察條件的微小甲狀腺癌患者，可予以密切監(jiān)測(cè)和隨訪[13]。臨床階段，應(yīng)注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生靈活運(yùn)用知識(shí)的能力，鼓勵(lì)其開展患者健康宣教和科普宣傳；同時(shí)在課程設(shè)置方面，注重向醫(yī)學(xué)生傳遞公共衛(wèi)生和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)，避免其在開展臨床宣教或公眾科普過程中引起不必要的焦慮，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 研究的局限性

本研究尚存在一定局限性和不足：(1)部分學(xué)生未對(duì)問卷調(diào)查進(jìn)行反饋，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定偏倚，未納入分析的醫(yī)學(xué)生可能對(duì)甲狀腺癌話題不感興趣或?qū)ο嚓P(guān)知識(shí)不了解，導(dǎo)致對(duì)調(diào)查結(jié)果過于樂觀。(2)本研究?jī)H在一所醫(yī)學(xué)院校開展調(diào)查，且樣本數(shù)量有限，考慮到學(xué)生學(xué)習(xí)效果的個(gè)體差異性及各院校臨床醫(yī)學(xué)(八年制)專業(yè)培養(yǎng)計(jì)劃、授課質(zhì)量的不同，研究的代表性有限。

4 小結(jié)

甲狀腺癌的適宜診療思路為積極開展自查，無癥狀或未觸及結(jié)節(jié)時(shí)避免超聲篩查，即使出現(xiàn)癥狀和甲狀腺結(jié)節(jié)也應(yīng)尋求專業(yè)醫(yī)師咨詢并進(jìn)行診斷性檢查，避免過度焦慮擔(dān)憂。對(duì)于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，應(yīng)在不同階段設(shè)定合適的教學(xué)目標(biāo)，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，保證“臨床前通識(shí)-臨床綜合課-臨床見/實(shí)習(xí)”的持續(xù)培養(yǎng)。同時(shí)，不斷優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)，使醫(yī)學(xué)生對(duì)甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)更為系統(tǒng)全面、與時(shí)俱進(jìn)。當(dāng)醫(yī)學(xué)生掌握了足夠的甲狀腺疾病相關(guān)知識(shí)后，將在社會(huì)和醫(yī)院中承擔(dān)重要角色，積極應(yīng)對(duì)和緩解公眾對(duì)于癌癥的擔(dān)憂。

作者貢獻(xiàn)：聶永都、劉芃昊、徐協(xié)群負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)及論文撰寫；聶永都、林勁楷、曹增涵負(fù)責(zé)問卷發(fā)放及數(shù)據(jù)分析；聶永都、徐協(xié)群負(fù)責(zé)論文修訂。

利益沖突：無