基于“上病下治”探討下肢穴位在針灸治療血管性癡呆中的應用規律

雷駿軒，戴 琳，黃卓凡，林昊泓，鄧克淋，夏靜嫻，李 敏

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是由缺血性或出血性腦卒中，或缺血缺氧性腦損害引起的一種綜合征，以認知損害為主要特征[1]。據相關調查顯示，超過20%的癡呆病人為血管性癡呆，僅次于阿爾茲海默病[2]。而我國60歲以上人群患病率超過0.9%[3]。目前對于血管性癡呆西醫學的發病機制和中醫學的病因病機尚未有一致定論[4]，通過臨床病理分析，中醫學將血管性癡呆歸為“呆病”“癡呆”范疇[5]，其由各種外邪，如氣、血、火等侵入機體，導致陰陽失調、神機失用，因而出現“癡呆”的現象[6]。該病病位在上，而《素問·五常政大論篇》曰：“氣反者，病在上，取之下。”因此，針灸治療此病所取的穴位，處于下肢的穴位有著重要作用，本研究主要探討及總結下肢選穴在血管性癡呆針灸治療中的選穴規律，為臨床選穴提供依據，使針灸治療血管性癡呆時發揮更好的作用。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索方法為計算機檢索，以“血管性癡呆”“針灸”“針刺”為關鍵詞在中國期刊全文數據庫、萬方和維普數據庫進行組合檢索。檢索范圍為2010年1月6日—2020年1月6日國內發表的針灸治療血管性癡呆的臨床研究文獻。

1.2 文獻納入標準 治療手段以常規針刺、電針為主；研究對象為人的隨機對照試驗(RCT)和臨床療效觀察；設有對照組、設計方案合理的臨床試驗方案；所采用的診斷或療效評價標準為國際或國內同行承認的通用標準；選用穴位為十四經穴或經外奇穴的具有下肢穴位的明確針灸處方。

1.3 文獻排除標準 不符合納入標準的文獻；重復發表的文獻只取其中1篇；文獻綜述、理論探討、經驗體會、個案報道、動物實驗、機制研究等類型文獻；治療時配合艾灸、耳穴壓豆、拔罐等中醫治療方法的文獻；臨床研究數據不完整、數據未經統計學處理或經統計學處理后結果顯示無統計學意義的文獻。

1.4 文獻資料提取 根據納入與排除標準由兩位評價者獨立進行文獻篩選工作，如遇分歧則由第3方裁定。制定提取納入文獻資料的Excel表格，提取研究者、穴位選用情況等資料信息。

1.5 數據分析和統計學處理 對穴位相關情況根據《經絡腧穴學》[7]進行規范化處理，如穴位名稱、所在部位及所屬經脈等。將提取的文獻資料錄入Excel中，采用圖表形式將所選穴位、經脈、特定穴情況顯示出來。應用SPSS 22.0軟件對頻數>5的穴位進行聚類分析。應用clementine 12.0軟件對頻數≥5的穴位進行關聯規則分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到764篇文獻，其中，中國期刊全文數據庫393篇，萬方278篇，維普93篇，剔除重復文獻，剩余文獻按篩選標準進行篩選，最終選出106篇有效文獻納入研究。

2.2 穴位選用頻次與頻率 106篇有效文獻中，共使用穴位33個，總穴位使用頻次359次。按照穴位頻次由高到低排序，詳見表1。應用頻次較多的穴位是足三里、三陰交、太溪、太沖、豐隆、血海、懸鐘等。

表1 穴位使用頻次與頻率 (n=359)

2.3 經脈選用頻次與頻率 106篇有效文獻中，選用的下肢穴位均為正經經穴，陽經的使用總頻率為41.50%，陰經的使用總頻率為58.50%。其中，足陽明胃經與足太陰脾經的選用頻率相對較高。詳見圖1。

圖1 下肢經脈選用頻次與頻率

2.4 穴位特性 本研究中，若一個穴位同是兩種特定穴，則將該穴位均記為兩種特定穴中，故特定穴和普通穴位的出現頻次之和大于穴位的總頻次。近10年針灸治療血管性癡呆選用下肢特定穴總頻次為487次，普通穴位總頻次為32次，分別占93.83%、6.17%。選用下肢特定穴為38個(92.68%)，普通穴位為3個(7.32%)。可見，特定穴在近10年治療血管性癡呆中應用廣泛，是臨床選穴的主要對象。詳見圖2。

圖2 特定穴使用情況

2.5 穴位聚類分析結果 應用SPSS 22.0軟件對使用頻次≥5次的穴位進行聚類分析。穴位聚類分析冰柱圖見圖3，按8個聚類群分，可得出有效聚類群3個，無效聚類群5個。3個有效聚類群為：委中-大鐘；陰陵泉-涌泉；豐隆-太沖。穴位聚類樹狀圖見圖4，可聚為兩大類。按照聚類距離10細分，第一大類由委中、大鐘-涌泉-陰陵泉組成；第二大類由足三里-三陰交、懸鐘-血海-太溪-豐隆-太沖組成。

圖3 穴位聚類分析冰柱圖

圖4 穴位聚類分析樹狀圖

2.6 穴位配伍關聯分析 穴位配伍關聯分析是提示處方中存在的2個或2個以上穴位之間的配伍形式，該配伍關聯的效用性。運用Clementine 12.0軟件將使用頻次≥5次的11個穴位進行關聯規則分析。根據Apriori算法，共產生7條規則，其中，最小支持度為12.264%，最大支持度為16.981%，最小置信度為82.353%，最大置信度為88.235%，詳見表2，網絡圖見圖5。

表2 穴位配伍關聯分析

圖5 穴位配伍關聯分析網絡圖

3 討 論

3.1 中醫理論依據 在臨床針灸治療血管性癡呆時，所選用的下肢穴位歸于足陽明胃經與足太陰脾經的居多。《靈樞·五味》曰：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑，皆稟氣于胃。”胃主受納、腐熟水谷，是氣血生化之源。《素問·玉機真藏論》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”；《素問·厥論》曰：“脾主為胃行其津液者也”。中醫學認為“脾主運化”“脾為后天之本”，脾經的主要功能是運化水谷，并將其中精微輸送至全身。因此，脾胃功能正常是其余臟腑維持運作的根本。另外，脾藏意主思是脾藏象理論的重要組成部分，腦腸軸的研究也為其提供了證據。若脾胃功能失常，氣血運轉不暢，最終會導致無法承載思維、記憶功能而引發癡呆[8-10]。因此，臨床治療神志失常的疾病常從治療脾胃入手。《靈樞·終始》又說：“病在上者，下取之”。因此，取下肢脾胃經穴位對于治療血管性癡呆有著重大意義。

所選用的穴位主要為五腧穴。《靈樞·九針十二原》曰：“所出為井，所溜為滎，所注為腧，所行為經，所入為合，二十七氣所行，皆在五腧也。”《難經》曰：“井主心下滿，滎主身熱，俞主體重節痛，經主喘咳寒熱，合主逆氣而泄。”其中，使用頻率較高的下肢穴位有足三里、三陰交、太溪、太沖、豐隆等。足三里穴是足陽明經之合穴，具有生發胃氣、補脾益氣之功[11]，同時現代研究表明針刺足三里穴可以激活腦大部分區域，進而改善認知功能[12]。三陰交是足部三條陰經交會的穴位，有健脾益血、調肝補腎、安神等作用[13]，而通過功能磁共振成像(fMRI)對針刺三陰交穴的觀察發現單穴刺激能激活部分特定腦區，而針刺組穴則存在特異性激活[14]。太溪穴是足少陰經之原穴，刺激該穴有推動氣血運行的作用[15]，且針刺太溪穴后能特異性激發部分腦區[16]。太沖穴為足厥陰經之原穴，可用于平肝潛陽、清利頭目[17]；豐隆穴為足陽明絡穴，針刺該穴有“一絡通二經”的作用，可同時對脾胃二經產生效果，從而調和脾胃、祛痰開竅、安定神志[18]。有研究表明，針刺豐隆穴對改善認知功能障礙起重要作用[19-20]，另外，通過聯合針刺足三里穴、三陰交穴與太沖穴能使與認知功能、內臟系統有關的腦功能區后扣帶回的腦功能活動度信號明顯增強以及海馬右側腦功能活動度明顯變化[21]。以上這些穴位配伍使用，則可以達到調節自身氣血、祛除外邪、通竅的作用，可為臨床治療血管性癡呆提供思路。

3.2 現代醫學理論依據 盡管臨床研究已證實針灸治療血管性癡呆療效確切，但其治療機制尚不十分清楚，通過文獻研究分析可從以下5個方面進行初步理解：①改善學習、記憶等行為學能力。實驗通過使用Y迷宮、跳臺實驗等方式對血管性癡呆模型動物行為學的改變進行評價，發現動物學習和記憶等行為能力得到明顯改善。黃健婷等[22]在Y迷宮中使用全天總反應時間(total reaction time，TRT)作為評估學習能力的指標，測試研究發現模型大鼠的TRT較正常大鼠延長。針刺療程后發現，智三針組TRT較模型組明顯縮短，說明“智三針”能改善血管性癡呆大鼠的學習記憶能力，可能與改善膽堿能神經遞質代謝等有關。②減少神經細胞損傷并抑制細胞凋亡。有研究表明缺血后的細胞凋亡常引起遲發性腦損傷[23]，包括血管性癡呆等卒中相關疾病。Li等[24]通過觀察海馬CA1區神經元細胞的改變發現，與模型組相比，針刺可明顯提高大鼠海馬CA1區錐體細胞數量。張亞敏等[25]通過研究電針腦缺血再灌注損傷大鼠百會、足三里穴后發現，電針治療后Bcl-2蛋白及基因表達水平明顯增高，Bax蛋白及基因水平明顯降低，其保護缺血區神經元并減輕腦損傷可能與調控細胞凋亡有關。③調節乙酰膽堿含量，增強突觸傳導效能。乙酰膽堿是一種存在于膽堿能系統內，與學習記憶密切相關的一種神經遞質，有報道證實血管性癡呆中乙酰膽堿明顯不足，且催化乙酰膽堿合成的膽堿乙酰轉移酶含量與膽堿能神經元活性呈正相關[26]。多項研究發現針刺血管性癡呆大鼠可調節海馬內膽堿能遞質的釋放，并降低膽堿乙酰轉移酶的活性以達到治療效果[27-28]。④減輕炎癥反應。腦缺血的炎癥反應與再灌注損傷有關，并可能在血管性癡呆發病中起重要作用，研究發現癡呆病人腦內存在活化的補體因子、炎性介質及小膠質細胞等[29]。忽浩杰等[30]研究發現電針血管性癡呆大鼠可通過降低細胞因子白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的生成改善缺血后的炎性反應，從而提高大鼠的學習記憶能力。⑤抗自由基損傷。腦缺血時出現的氧化應激反應會產生過量的自由基，可能是造成認知障礙、加重腦組織損傷的重要因素[31]。馬莉等[32]使用電針治療血管性癡呆大鼠發現，治療后電針組腦組織一氧化氮(NO)含量及一氧化氮合酶(NOS)活性較模型組明顯降低，自由基代謝得到改善。

本研究通過對納入文獻進行分析發現，臨床使用針灸治療血管性癡呆下肢穴位主要歸屬的經脈為胃經與脾經，使用頻數較多的穴位為足三里、三陰交、太溪、太沖、豐隆、血海與懸鐘，其中使用頻數高的穴位主要為特定穴。穴位聚類分析顯示第一大類由委中、大鐘-涌泉-陰陵泉組成；第二大類由足三里-三陰交、懸鐘-血海-太溪-豐隆-太沖組成。關聯規則分析顯示穴位間相關性最高的是豐隆-三陰交-足三里→太溪。在針灸治療血管性癡呆中，基于“上病下治”配伍使用下肢穴位進行治療可產生協同作用，增強臨床療效。