針刺與吞咽康復訓練對缺血性腦卒中吞咽障礙病人吞咽功能及營養狀態的影響

龍海波，張 石，王 葉

缺血性腦卒中是腦梗死最常見的一種類型，是由腦動脈粥樣硬化導致血管壁增厚，血管狹窄，引起腦部血流量減少或供血不足，出現局部病灶神經系統癥狀、體征，是中老年人群中常見的一種疾病，具有發病率高、致殘率高、致死率高的特點[1]。50%～70%的缺血性腦卒中病人會發生不同程度的吞咽障礙，主要表現為進食或飲水困難、多次小口吞咽、發音困難等，在合并吞咽障礙但意識較清楚的缺血性腦卒中病人中，由于吞咽障礙嚴重影響了病人的進食功能，極易造成病人營養不良、水電解質紊亂、預后效果差等，約33%的病人可能在發病后半年內死亡[2]。因此，采取有效措施及時治療缺血性腦卒中吞咽障礙病人十分必要。目前尚無特效治療方法，臨床上多采取胃管鼻飼的措施防止吞咽障礙病人發生營養不良或誤吸，但該方法不僅對病人造成極大痛苦，還為病人家庭帶來極大負擔[3]。中醫學認為，針刺可經氣血通暢正氣以維持機體功能，恢復吞咽功能[4]。近年來，吞咽康復訓練在臨床上已得到應用，通過配合吞咽的呼吸肌力量的訓練，從而改善吞咽功能。但是針刺與吞咽康復訓練聯合治療的有效性仍有待驗證。本研究主要探討針刺與吞咽康復訓練對缺血性腦卒中吞咽障礙病人的臨床療效，并觀察其對病人吞咽功能及營養狀態的影響，為缺血性腦卒中吞咽障礙病人的臨床治療及預后評估提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月—2019年11月我院收治的116例缺血性腦卒中吞咽障礙病人作為研究對象，均符合中華醫學會全國腦血管疾病會議的臨床診斷標準，并經磁共振成像(MRI)和(或)CT確診。納入標準：①首次發??；②存在飲水及吞咽困難，有一定誤吸風險；③病情穩定，意識清楚，尚未出現抽搐、昏迷等癥狀。排除標準：①伴有認知及感覺性失語等功能障礙；②伴有肺部感染、發熱及慢性肺炎等疾??；③生命體征不穩定，重要臟器衰竭；④出血性腦梗死、腦出血等其他原因引起的吞咽障礙；⑤體內裝有心臟起搏器等植入電極；⑥對多種藥物有過敏史；⑦頭頸部有外傷或有留置胃管，不能配合檢查治療。脫落及中止試驗標準：①病人主動退出本研究；②在治療過程中出現嚴重不良反應及嚴重的合并疾病；③未及時來醫院復診或失訪。按照隨機數字表法將病人分為常規治療組(對照組)與針刺與康復訓練組(觀察組)，每組58例。兩組性別、年齡、病程及吞咽障礙程度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核并批準，病人及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 對照組給予抗血小板聚集、降脂、擴容、脫水降顱內壓等常規治療，若病人伴有感染、電解質紊亂、糖尿病則給予抗感染、調節電解質平衡、降血糖等治療措施。觀察組在對照組基礎上給予針刺與康復訓練。

針刺穴位：上廉泉、翳風、風池、通里、水溝、玉液、金津、咽后壁等。操作手法：病人采取平臥位或半坐臥位，將穴位進行常規消毒后，上廉泉穴位采用針尖向舌根方向斜刺1.5寸，輕輕捻動針柄10 s后，將針取出；翳風、風池穴位采用針向喉結，針尖朝喉結方向略微向下刺入翳風、風池穴位，緩慢刺入2寸，小幅度捻針，咽喉部位感受到麻脹感最佳，輕輕捻轉針柄持續1～3 min，將針取出；通里、水溝穴位采用捻轉平補平瀉手法，針刺進針，每10 min捻動1次針，留針約30 min；玉液、金津穴位采用三棱針點刺至出血即可，不留針；咽后壁穴位采用3寸以上長針點刺，使用壓舌板壓住舌頭的中后部，往咽后壁穴位快速點刺10次左右。每日治療1次。

吞咽康復訓練：對病人進行口腔周圍肌肉訓練、寒冷刺激、反復縮唇呼吸、腹式呼吸、有意識咳嗽、進食訓練等?？谇患∪庥柧殻褐笇Р∪藢W會舌操，訓練舌頭向周圍各個方向運動，如果病人的舌頭運動受阻，可使用壓舌板對舌部進行按摩，使其被動進行運動。寒冷刺激訓練：用長柄喉鏡放在冰水中10 s后取出，輕輕拍打兩側咽柱前基底部。使用棉花蘸取少量檸檬酸或涼開水摩擦病人的牙齦、唇部、牙齒和舌根等部位，誘發病人進行干吞咽。反復縮唇呼吸：①指導病人快速唇回縮及圓唇，如噘嘴、抿嘴等，每個動作保持1 s，然后進行閉口、張口、吐氣等動作，再指導咀嚼動作，反復進行以上動作，每日3次；②指導病人進行縮唇，如噘嘴、抿嘴等，并逐漸增加唇閉合的力度和時間。指導病人進行呼吸力量訓練及咳嗽反射訓練。指導病人進行進食訓練，使病人保持直立狀態，頸部稍微向前傾斜，促使食物順利經過食道內。本次康復訓練采用半流質或糊狀食物，如菜泥等食物，每次訓練需持續進行20 min，每日2次。以上兩種方法1個療程為14 d，共治療2個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能評分 治療前后采用功能性經口攝食評價量表(FOIS)、標準吞咽功能評定量表(SSA)對病人意識、呼吸、軟腭運動、咽功能、喉功能、咽反射、唇的閉合、頭與軀干的控制和自主咳嗽等方面進行臨床檢查，評估病人的吞咽功能。FOIS評分為1～7分，分數越高，表示吞咽功能越好；SSA量表18～46分，分數越高，表示吞咽功能越差。

1.3.2 吞咽功能評級 治療前后采用洼田飲水試驗進行吞咽功能評級：用藥杯盛取30 mL溫水讓病人喝下，并觀察病人飲水的過程。洼田飲水試驗分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級：能在5 s內順利一口喝下；Ⅱ級：能將水一口咽下，但時間超過5 s，或將水分兩次及以上能不嗆咽下；Ⅲ級：能將水一次咽下，但偶有嗆咳；Ⅳ級：將水分兩次以上咽下，偶有嗆咳；Ⅴ級：喝水屢屢嗆咳，全部咽下困難。分級越高，表示吞咽功能越差。

1.3.3 營養狀況 治療前后采用全自動生化分析設備檢測血清白蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)，測量身高及體重，計算體質指數(BMI)。

1.3.4 生活質量 治療前后參照生活質量綜合評定量表(CQOLI-74)對病人的生活質量進行評分，評價指標主要有心理功能、軀體功能、物質生活狀態及社會功能4個維度，總分44～220分，分數越高，表示生活質量越好。

1.4 臨床療效 治療結束后采用洼田飲水試驗分級評估臨床療效。顯效：分級較治療前提高2級，吞咽功能顯著提高，可順利飲水進食，無嗆咳癥狀；有效：分級較治療前提高1級，吞咽功能較為改善，嗆咳癥狀不明顯；無效：分級較治療前無明顯提高，吞咽功能無明顯改善甚至加重，嗆咳明顯，且無法順利飲水進食。

2 結 果

2.1 兩組治療前后吞咽功能評分比較 治療前兩組吞咽功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組FOIS評分較治療前明顯升高，SSA評分較治療前明顯降低，且觀察組FOIS、SSA評分改善程度優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后吞咽功能評分比較 (±s) 單位：分

2.2 兩組治療前后吞咽功能評級比較 治療前，兩組吞咽功能評級比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組吞咽功能評級明顯降低，且觀察組吞咽功能評級明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后吞咽功能評級比較 (±s) 單位：級

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為91.4%，對照組總有效率為70.7%，觀察組的臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義(χ2=8.077，P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.4 兩組治療前后營養狀況比較 治療前，兩組ALB、TG、TC、BMI比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組ALB、TG、TC、BMI較治療前明顯升高，且觀察組TG、TC、BMI明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后營養狀況比較 (±s)

2.5 兩組治療前后生活質量比較 治療前，兩組心理功能、軀體功能、物質生活狀態及社會功能評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組心理功能、軀體功能、物質生活狀態及社會功能評分均提高(P<0.05)，且觀察組心理功能、軀體功能、物質生活狀態評分均明顯高于對照組(P<0.05)，而社會功能評分與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后生活質量比較 (±s) 單位：分

3 討 論

吞咽困難是缺血性腦卒中后出現的常見并發癥之一，有50%～70%的腦卒中病人將發生不同程度的吞咽障礙，病人主要表現為在進食時或進食數秒內，在咽部、胸骨后感受有黏附感或停滯感，無法正常下咽[5]。缺血性腦卒中病人出現吞咽障礙可導致營養不良、嚴重脫水等癥狀，而營養不良與脫水將影響神經系統，還可導致吸入性肺炎等并發癥的發生，增加缺血性腦卒中病人的病殘率與致死率[6]。對于缺血性腦卒中引發的吞咽障礙病人，采取積極有效的康復治療及營養支持尤為關鍵。近年來，臨床研究表明，缺血性腦卒中吞咽障礙的病因關鍵在于肝、脾、腎臟衰微而導致氣血、寒熱失調，本證總屬本虛標實，以氣血不足、肝腎虧虛為本，風火痰濁阻絡為標，中醫學認為應以補益氣血、化痰降濁為主，研究表明針刺可激發經絡穴位，調整病變部位的病理狀態，使病人體內的氣血暢通，化痰通絡[7]。臨床中吞咽困難的常規康復措施主要有：感覺刺激訓練、口面肌功能訓練、吞咽功能訓練、肌肉電刺激訓練等，吞咽康復訓練有助于吞咽障礙病人的恢復[8]。本研究主要探討針刺聯合吞咽康復訓練對缺血性腦卒中吞咽障礙病人的治療效果及對吞咽功能、營養狀態的影響。吞咽動作是一個復雜的反射性神經活動，一般情況下個人單獨無法準確感知肌肉的運動狀態，但是通過吞咽康復訓練可促進吞咽肌肉的康復?？陬伱娌康募∪庥柧毧杉訌娫谕萄氏到y中的Ⅰ型肌肉纖維功能，吞咽動作主要是靠Ⅱ型肌肉纖維來完成的，因此，口顏面部的肌肉訓練效果有限；寒冷刺激等肌肉訓練可增加吞咽系統的感覺沖動意識，提高機體中樞神經系統對吞咽動作的敏感性，增強吞咽能力，而縮唇呼吸和腹式呼吸也有助于缺血性腦卒中吞咽障礙病人肺功能訓練的康復[9]。有研究表明，針灸可有效改善缺血性腦卒中病人由于假性球麻痹而導致的吞咽困難，上廉泉為咽部的局部腧穴，乃任脈、陰維脈之會，主治舌強、喉痹、中風失語等癥狀；玉液、金津穴因其穴位淺層有舌靜脈及舌神經，深層有舌下神經通過，經過針刺放血，可明顯刺激中樞相關神經，從而改善喑啞、吞咽困難等臨床癥狀。故局部針刺具有化痰通絡、活血理氣的功效，從而改善病人的吞咽功能[10]。洼田飲水試驗是目前臨床上應用較廣泛的可作為吞咽功能評估的篩查試驗，操作簡單易行，診斷效果較為可靠[11]。本研究結果顯示，觀察組治療后FOIS評分及SSA評分、洼田飲水試驗分級均優于對照組，且觀察組臨床總有效率(91.4%)明顯高于對照組(70.7%)，以上結果表明針刺聯合吞咽康復訓練治療缺血性腦卒中吞咽障礙病人具有明顯的治療效果，有利于病人吞咽功能的恢復。

缺血性腦卒中吞咽障礙病人由于吞咽困難嚴重影響病人的進食功能，造成營養不良，甚至出現水和電解質紊亂，而改善吞咽功能可有效提高營養攝入，從而改善營養狀況[12]。ALB、TG、TC可反映攝入脂肪和蛋白的情況，BMI是反映體質量的形態學指標[13]。本研究結果顯示：治療后，觀察組TG、TC、BMI明顯優于對照組，且生活質量評分高于對照組。說明針刺聯合康復訓練治療缺血性腦卒中吞咽障礙病人，可通過改善吞咽功能，從而保證營養攝入水平，提高病人生活質量。其原因可能是：針灸可直接刺激咽部舒經活絡的穴位，具有利咽通竅、調節中樞神經系統興奮的作用，有利于吞咽反射弧的重建和修復[14]；吞咽康復訓練也可提高咽部神經的敏感性，促使形成吞咽反射，延緩咽部肌肉的萎縮，因此，針刺與吞咽康復訓練聯合可發揮協同作用，共同促進病人吞咽功能的恢復，提高預后效果，改善營養狀況與生活質量。

綜上所述，針刺與吞咽康復訓練治療缺血性腦卒中吞咽障礙效果顯著，可提高病人吞咽功能，改善營養狀況，提高生活質量。