上消化道早期癌和癌前病變采用內鏡黏膜下剝離術治療的效果

魏 沛，陳麗娟，徐繼馬

（1.棗莊礦業集團中心醫院消化內科，山東棗莊 277011；2.陽光融合醫院消化內科，山東濰坊 261205）

上消化道癌癥主要有食管癌、胃癌等，上消化道癌癥早期臨床癥狀表現不明顯，如食管癌早期通常沒有明顯癥狀[1]，胃癌的早期癥狀有上腹不適、腹脹、食欲減退、反酸等[2]。近年來由于篩查力度和內鏡技術的普及，上消化道早期癌的診斷率（早診率）達到83.72%[3]。內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）作為一種上消化道早期癌的治療方法也逐漸被臨床廣泛應用[4]。為探究ESD 在臨床中的應用效果，選取98 例消化道早期腫瘤及癌前病變患者在不同手術下的臨床治療效果，結果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取棗莊礦業集團中心醫院2017 年9月至2019 年10 月收治的98 例消化道早期癌和癌前病變患者為研究對象，按照手術方案的不同分為對照組（52 例）和觀察組（42 例）。對照組患者中男性24 例，女性28 例；年齡36～72 歲，平均年齡（42.91±2.17）歲；消化道早期癌23 例，癌前病29 例；病灶位置：食管18 例，賁門9 例，胃底10 例，胃體8 例，胃竇7 例；病灶直徑2.76～17.58 mm，平均直徑（11.64±5.19）mm。觀察組患者男性22 例，女性20 例；年齡34～75 歲，平均年齡（40.85±3.06）歲；消化道早期癌19 例，癌前病23 例；病灶位置：食管12 例，賁門11 例，胃底8 例，胃體5 例，胃竇6 例；病灶直徑3.02～18.05 mm，平均直徑（10.98±4.74）mm。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究經棗莊礦業集團中心醫院倫理審查委員會批準，患者及家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合上消化道早期癌和癌前病變的診斷標準[5-6]，且通過超聲內鏡、CT 等檢查及活檢病理診斷為上消化道早期癌及癌前病變者；②經超聲及內鏡檢查后病灶位置在黏膜下層，肌層未侵入。排除標準：①術前常規檢查不適宜手術者（如存在休克、消化道穿孔等情況）；②凝血功能障礙者；③合并心、腎、肺等重要臟器功能異常者；④存在其他內鏡治療禁忌（如急性咽喉炎癥）。

1.2 方法 所有患者術前1 周停止使用抗凝劑及抗血小板藥物，對于有吸煙史患者術前應戒煙至少2 周，對咳痰患者可應用藥物稀釋痰液或囑其做深呼吸鍛煉，手術前1～2 天開始進流質飲食。術前進行血常規、血生化、凝血功能及心電圖、超聲心動圖等相關檢查，麻醉前禁食6 h、禁水2 h。對照組采用內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR），患者采取仰臥位，采用4%利多卡因進行咽部表面麻醉，經鼻導管吸氧1～2 L/min，進行靜脈麻醉。麻醉滿意后使用靛胭脂溶液染色確定病變范圍，通過內鏡超聲檢查確定病變深度及有無淋巴結轉移。用內鏡注射針在病灶基部邊緣黏膜下分點注射1∶10 000 腎上腺素鹽水，使之與黏膜下層分離并充分隆起。應用高頻圈套器套住病灶，進行高頻電通電后切除病變黏膜，術后使用金屬夾夾閉創面，網籃回收標本送病理檢查。對直徑較大的病灶，采用透明帽法切除，在內鏡頭端安裝與之匹配的透明塑料帽，圈套器置于透明帽前端凹槽內，將透明帽對準所要切除的病灶，并將其吸引至透明帽內。最后，收緊圈套器，電切病變黏膜，然后將病變黏膜送至病理檢查。術后禁食1～2 d，配合使用抗生素、止血藥。

觀察組患者采用ESD 進行治療，麻醉方式同對照組一致。麻醉滿意后通過內鏡確定病變位置，若病變位于食管，進行碘染色；若位于賁門區，進行碘和美藍雙重染色；若位于胃或直腸，進行美藍或0.1%～0.4%靛胭脂染色。具體的操作：采用氬離子血漿凝固術（APC）在病灶邊緣外3 mm 左右位置進行電凝標記，在病灶邊緣標記點外側每間隔2 mm 進行多點黏膜下注射2 mL 含亞甲藍和腎上腺素的生理鹽水，直至病灶明顯隆起0.7 cm 左右。應用針式刀沿著標記點進行開口并切開黏膜，應用電刀IT-Knife（IT 刀）對黏膜下層進行剝離、切除病灶，如果剝離困難可用圈套器協助電切。術中切除病灶如果出血則用熱活檢鉗進行電凝止血，若出血不止則用止血夾止血。確定創面無滲液后抽吸腔內氣體，退鏡。術后固定標本，將剝離下的病變組織送至病理檢查。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組患者手術時間、住院時間、手術費用；②術后并發癥（術中出血、遲發性出血、穿孔），計算術后并發癥總發生率（發生并發癥的例數占總例數之比）；③術后3、6、12 個月進行復查（若內鏡檢查在原病灶縱向與橫向切緣發現腫瘤組織或發現有淋巴結轉移的臨床證據即為復發），計算術后復發率（復發例數占總例數之比）和生存率（生存例數占總例數之比）。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，行t 檢驗，計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、住院時間和手術費用比較 觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，手術費用低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間、住院時間和手術費用比較（）

表1 兩組患者手術時間、住院時間和手術費用比較（）

2.2 兩組患者術后并發癥比較 對照組患者術后并發癥總發生率為32.69%，觀察組患者術后并發癥總發生率為21.43%、低于對照組，但差異無統計學意義（P ＞ 0.05），見表2。兩組發生出血癥狀者，均經內鏡止血；兩組發生穿孔者均通過手術進行金屬鈦夾夾閉穿孔、術后禁食和胃腸減壓等治療后痊愈。

表2 兩組患者術后并發癥比較 [例（%）]

2.3 兩組患者術后復發率和生存率比較 兩組患者術后3、6、12 個月進行復查，均無患者復發，復發率均為0%；所有患者病灶均治愈性切除，患者全部生存，生存率均為100%。

3 討論

上消化道早期癌及癌前病變是臨床消化科常見的疾病類型，患者疾病早期臨床癥狀表現不明顯、無特異性癥狀，待到臨床癥狀比較明顯時大多數已經發展至中晚期，危及患者生命安全、影響其生活質量與身心健康。以往臨床治療該疾病通常采用傳統的外科開腹手術，會對患者的消化道解剖結構造成破壞，影響患者的消化道正常生理功能，且傳統開腹手術切口較大，術后并發癥發生率較高，不利于患者術后預后[7]。近年來，消化內鏡技術由于具有窺視范圍廣、分辨能力強、費用低、手術切口小、并發癥少等優勢，且能取得令人滿意的臨床治療效果，應用越來越廣泛[8]。EMR 和ESD 均是通過內鏡下將病變黏膜完整切除的手術，分別是結合內鏡下息肉切除術、內鏡黏膜下注射術發展而來的新的治療手段，可以在內鏡下一次性或多次切除病灶，避免了開腹手術的痛苦[9]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、住院時間短于對照組，且手術費用低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），說明當病灶大小相當時，ESD 手術效率高且更經濟。由于食管和結腸管壁薄弱，且存在蠕動，會給手術操作增加難度，穿孔的發生與患者自身病灶及醫師手術操作水平都具有相關性[10-11]。本研究結果顯示，觀察組患者發生術中出血4 例、遲發性出血5 例，觀察組分別為9 例和5 例。兩組患者出血癥狀通過內鏡下止血，出血癥狀均停止；觀察組2 例穿孔，對照組3 例穿孔，患者穿孔均通過金屬鈦夾夾閉穿孔、術后禁食和胃腸減壓等治療后痊愈。觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P ＞0.05）。這說明ESD 在手術安全性方面并不比EMR 差。兩組患者術后3、6、12 個月進行隨訪，患者生存率均100%；復查內鏡結果顯示患者術后縱向與橫向切緣的病理結果均未見瘤細胞，說明兩種內鏡手術均能將病變組織均完整切除，復發率均為0%。這提示兩種手術方式對上消化道早期癌和癌前病變患者均起到了根治效果。

綜上所述，內鏡下黏膜切除術和內鏡黏膜下剝離術治療上消化道早期癌和癌前病變均具有較高的臨床近期生存率，且復發率低；但內鏡黏膜下剝離術較內鏡下黏膜切除術手術效率高、更經濟，并不增加并發癥的發生率，其臨床應用價值更高，值得推廣。