肝小血管瘤超聲造影表現及其診斷

方 靚 王文平 陳 悅 黃備建 毛 楓 董 怡 朱 正

（1復旦大學附屬中山醫院超聲科 上海 200032；2復旦大學附屬華東醫院超聲科 上海 200040；3上海市影像醫學研究所 上海 200032；4江蘇省太倉市第一人民醫院超聲科 太倉 215431）

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤［1］，大小從數毫米至20.0 cm 不等。大部分肝血管瘤直徑≤5.0 cm，直徑≤3.0 cm 的血管瘤被稱為肝小血管瘤［2］。肝小血管瘤容易與肝細胞肝癌混淆［2］，因此準確診斷肝小血管瘤并為臨床醫師選擇正確的處理方案提供依據顯得至關重要。目前，已有大量研究證實超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）能夠明顯提高肝血管瘤的診斷準確率、敏感性及特異性［3-6］，但國內外鮮有對肝小血管瘤超聲造影特征的研究報道。

資料和方法

研究對象收集 2015 年 6 月至 2019 年 7 月復旦大學附屬中山醫院收治的已進行超聲檢查的73 例患者共81 個肝小血管瘤，均經手術及病理證實。納入標準：腫瘤直徑≤3.0 cm，病理證實為肝血管瘤。排除標準：腫瘤直徑>3.0 cm；CEUS 所采集的圖像質量不能滿足診斷要求。每個肝小血管瘤均行常規超聲和CEUS 檢查，其中男性19 例，女性54 例；年齡 33~69 歲，平均（49.46±9.26）歲；單發 67 例，多發6 例；位于肝右葉53 個，肝左葉28 個。本研究經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準（編號：B2019-211）。患者于術前完成常規超聲及CEUS 檢查，并簽署知情同意書。

儀器和方法采用PHILIPS iU22（荷蘭PHILIPS 公司）、Esaote Technos DU8（意 大利Esaote 公 司）、Esaote MyLab 90（意 大 利 Esaote 公司）和GE LOGIQ E9（美國GE 公司）等型號彩色多普勒超聲診斷儀。常規彩色多普勒檢查時探頭頻率為3.5~7.0 MHz，造影時探頭頻率為2.0~5.0 MHz，機械指數（MI）為0.06~0.09。

超聲對比劑采用意大利Bracco 公司的SonoVue 超聲對比劑，由六磷酸酯包裹六氟化硫組成，形成的微泡平均直徑為2.5 μm，90%以上微泡直徑<8 μm。使用時加生理鹽水5 mL，配制成8 μL/mL 的六氟化硫微泡懸浮液。造影時每次抽取1.5~2.0 mL 溶液經肘部淺靜脈快速注入，隨即快速推入5 mL 生理鹽水沖管。

檢查方法患者取仰臥位，必要時左側臥位或右側臥位，充分暴露腹部。檢查時先行常規超聲確定病灶部位后選擇最佳顯示切面，固定探頭，啟動造影程序后囑患者平靜呼吸，隨后注射對比劑。CEUS 時儀器的增益、焦點位置、時間增益補償（time gain compensation，TGC）等預設置均保持一致。造影過程中均用超聲儀器同步全程DVD 錄像并存盤，造影時間≥6 min。重復造影時，2 次間隔時間>15 min。

圖像分析彩色多普勒顯示血管瘤內血流信號程度分為3 級。0 級：腫瘤內及邊緣無血流信號；Ⅰ級：僅腫瘤邊緣有血流信號；Ⅱ級：腫瘤內部有彩色血流［7］。常規超聲聲像圖表現為內部回聲均勻或中央回聲不均勻的高回聲，伴或不伴后方回聲增強；彩色多普勒超聲周邊或內部見少量血流信號診斷為肝血管瘤［8］。所有CEUS 圖像資料均由兩位有經驗的超聲科醫師脫機分析，在CEUS 狀態下觀察肝小血管瘤的造影表現（灌注時相、灌注強度、均勻性、有無環狀灌注及消退情況），獨立完成診斷并得出結論；對意見不一致者經兩人協商，達成一致意見作為最后結論。 根據 2012 年 EFSUMB 指南［9］，CEUS 的過程分為3 個時相：動脈期（注射對比劑10~20 s 至 30~45 s）、門脈期（注射對比劑 30~45 s至120 s）、延遲期（注射對比劑120 s 至造影微泡消失，約4~6 min）。

本研究主要參考 2012 年 EFSUMB 指南［9］對肝血管瘤CEUS 增強模式進行分類。模式Ⅰ：周邊結節狀增強并向心性填充，具體表現為動脈期病灶周邊結節狀增強，門脈期對比劑逐漸向病灶中央填充；模式Ⅱ：周邊環狀增強并向心性填充，具體表現為動脈期病灶周邊環狀增強，門脈期對比劑逐漸向病灶中央填充。

腫塊與肝實質回聲之間的對比變化按照腫塊的回聲與周邊肝實質回聲的比較分為：高回聲增強，病灶增強程度高于周邊肝實質；等回聲增強，病灶與其旁肝實質增強程度相近；低回聲增強，病灶增強程度低于周邊肝實質。灌注均勻性主要觀察病灶灌注區域的回聲是否均勻。

CEUS 聲像圖表現為動脈期對比劑周邊結節狀或環狀增強，門脈期及延遲期逐漸向中央填充診斷為肝小血管瘤［9］。

統計學方法統計軟件使用Stata 10.0，對組間超聲指標的差異進行Pearsonχ2檢驗，當表格中有理論頻數<1 時采用確切概率法，P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

肝小血管瘤的常規超聲表現常規超聲顯示腫瘤大小0.7~3.0 cm，平均（2.16±0.69）cm，其中<1.0 cm 者 17 個，1.0~2.0 cm 者 29 個，2.1~3.0 cm 者35 個。高回聲 51 個，等回聲 7 個，低回聲 23 個。

彩色多普勒超聲顯示81 個肝小血管瘤中，2 個因腫瘤位于肝左葉受心搏干擾而不能檢測血流，36個顯示血流信號，其中23 個有Ⅰ級血流信號，13 個有Ⅱ級血流信號。

肝小血管瘤的超聲造影表現注射對比劑后，81 個肝小血管瘤均出現不同程度的增強：周邊結節狀增強并向心性填充，CEUS 具體表現為動脈期病灶周邊結節狀增強，門脈期對比劑逐漸向病灶中央填充（模式Ⅰ）（74.1%，60/81，圖 1）；周邊環狀增強并向心性填充，具體表現為動脈期病灶周邊環狀增強，門脈期對比劑逐漸向病灶中央填充（模式Ⅱ）（25.9%，21/81，圖2）。64 個病灶（79.0%）門脈期或延遲期呈完全填充，其中Ⅱ級血流信號者13 個，Ⅰ級血流信號者21 個；17 個病灶呈不完全填充（17/81，21.0%），延遲期病灶內部仍存在充盈缺損，包括13 個0 級血流信號，2 個Ⅰ級血流信號的肝小血管瘤以及2 個腫瘤位于肝左葉受心搏干擾而不能顯示血流的病灶。81 個肝小血管瘤灌注模式分布特點見表1。

表1 81 個肝小血管瘤CEUS 不同增強模式下消退期的特征表現Tab 1 Characteristics in the regression phase in CEUS under different enhancement patterns in 81 small hepatic hemangiomas［n（%）］

圖1 周邊環狀增強型肝小血管瘤示意圖、超聲造影圖及病理圖Fig 1 Schematic diagram，contrast-enhanced ultrasound and pathology of peripheral enhanced small hepatic hemangioma

圖2 周邊結節狀增強型肝小血管瘤示意圖、超聲造影圖及病理圖Fig 2 Schematic diagram，contrast-enhanced ultrasound and pathology of peripheral nodular enhanced small hepatic hemangioma

彩色多普勒超聲與CEUS 診斷肝小血管瘤的符合率比較81個肝小血管瘤中：常規超聲診斷準確63例，誤診18 例，診斷準確率為77.8%，其中誤診為肝細胞肝癌11 個，膽管細胞癌2 個，肝錯構瘤2 個，血管平滑肌脂肪瘤 3 個；CEUS 診斷準確 78 例，誤診 3 例，準確率96.3%，3 例均誤診為肝細胞肝癌（圖3）。

圖3 彌漫性增強型肝小血管瘤超聲造影圖Fig 3 Contrast enhanced ultrasound of diffuse enhanced small hepatic hemangioma

討 論

肝血管瘤是臨床最常見的肝臟良性腫瘤，準確診斷肝血管瘤并為臨床醫師選擇正確的處理方案提供依據有重要的意義。CEUS 是近20 年來發展起來的一項檢測組織和病灶血流信息更為敏感的超聲技術，目前國內外學者對肝血管瘤的CEUS 典型特征有了較深的認識，但對肝小血管瘤的CEUS表現研究較少。

動脈期腫塊周邊對比劑呈結節狀增強，并由周邊向中心逐漸填充，是肝血管瘤CEUS 的典型表現［9-10］。填充過程從幾秒到幾分鐘不等，在較小的腫塊中填充更為迅速。增強過程通常持續至門脈后期或延遲期［9］。其他不典型表現包括動脈期均勻快速增強［9］。Quaia 等［11］、黃哲等［12］對肝血管瘤進行了CEUS 研究，認為除了上述兩種增強模式外，肝血管瘤還存在動脈期腫塊周邊對比劑呈環狀增強，并由周邊向中心逐漸填充以及對比劑由內而外離心性增強等其他類型的增強模式。本研究中有60 個（74.1%）肝小血管瘤CEUS 表現為動脈期周邊部結節狀增強，門脈期及延遲期對比劑均呈現周邊向內逐漸持續填充的增強過程，即向心性增強，與指南一致。本組另有21 個肝小血管瘤（25.9%）表現為動脈期周邊環狀增強，門脈期及延遲期對比劑持續向病灶中央填充。Yamashita 等［13］認為肝血管瘤的增強模式與瘤內的組織學結構有關，多數肝血管瘤內部可分為3 種區域，分別是周邊結節狀增強的區域，逐漸向內填充的區域以及內部無或低增強區域；病理學檢查可見結節狀增強區域內的血管腔隙明顯小于逐漸向內填充區域，而無或低增強區域內多為大量瘢痕組織或囊腔結構。42 例彩色多普勒超聲未顯示血流信號和21 例多普勒超聲顯示為Ⅰ級血流信號的肝小血管瘤造影時呈周邊結節狀增強或周邊環狀增強，該結果提示，肝小血管瘤瘤體內存在血供，但彩色多普勒超聲卻表現為無血流或少血流，可能因為瘤體內血流速度較低以至于彩色多普勒超聲無法檢出。本組病例并未發現離心性增強及整體均勻快速增強等其他不典型增強類型，可能因為本研究納入的病例數較少。本研究中第一次圖像分析時表現為整體均勻快速增強的5 例肝小血管瘤的填充方式實際為對比劑快速地由周邊向內填充，整個充填過程僅持續數秒。該5 例肝小血管瘤的彩色多普勒超聲均顯示為Ⅱ級血流信號，可能因為腫瘤本身的高灌注性或腫瘤內部存在大量動靜脈瘺［9］。

無論是周邊結節狀增強還是周邊環狀增強，它們的填充方式相似，都是門脈期及延遲期對比劑由周邊向內部逐漸填充。Ding 等［14］認為僅肝血管瘤表現為從周邊向內部填充的增強方式。但Strobel等［4］研究發現，轉移性肝癌中有1.4%的病例呈周邊結節狀增強，24.7% 的病例造影時呈環狀增強，0.2%的病例出現門脈期向內填充的增強方式，與部分肝血管瘤的表現類似，此時往往需要延長觀察時間。轉移性肝癌的環狀增強多會在門靜脈相或延遲相消退后病灶回聲增強明顯低于肝實質，甚至近似無回聲增強或與肝囊腫相近，而肝血管瘤則多呈高或等回聲增強，有助于鑒別。

Tanaka 等［15］以向心性增強作為診斷肝血管瘤的指標，其特異性和陽性預期值均較高。但該研究的不足之處在于并非所有的病例均有病理證實，而且肝血管瘤的病例數較少，僅 10 例。Ding 等［14］研究發現以周邊結節狀增強并向心性增強作為診斷肝血管瘤的標準，其敏感性、特異性和陽性預期值分別為96.3%、97.5%和89.7%；但也有研究證實轉移性肝癌也存在從周邊向內部填充的增強方式［4］。我們的研究中共有81 個肝小血管瘤CEUS 表現為周邊部結節狀或環狀增強并向心性填充，占100%。由此可見，動脈期周邊結節狀或環狀增強，門脈期及延遲期向心性填充在診斷肝小血管瘤時有很大價值，并且我們體會到無論是周邊結節狀增強還是環狀增強，只要存在門脈期以及延遲期有對比劑持續向腫瘤中央填充的現象，即有比較大的把握診斷為肝小血管瘤，能夠極大的提高醫師診斷信心。

本研究中，注射對比劑后，全部81 個肝小血管瘤均出現不同程度的增強，其中21.0%的病灶（17/81）呈不完全填充，79.0%的病灶（64/81）呈完全填充，病灶內部無明顯充盈缺損。丁紅等［7］研究發現是否存在充盈缺損與腫瘤的大小有關，>3.0 cm 的肝血管瘤出現充盈缺損的百分率明顯高于≤3.0 cm者（P<0.01），與我們的研究一致。原因在于大尺寸的肝血管瘤更容易出現瘤內出血、血栓形成、囊性變、纖維化、透明樣變以及鈣化等情況。

81 個肝小血管瘤灌注消退階段以高/等增強改變為主76 個，僅5 個病灶灌注消退階段表現為低增強。Quaia 等［11］認為與周邊肝實質相比，肝血管瘤在延遲期仍然持續攝取對比劑，原因在于肝血管瘤內部主要由大量血竇構成，血流緩慢，使對比劑不易消退。但也有研究發現部分肝血管瘤CEUS 門脈期和延遲期呈低增強改變［11，16-17］，與我們的研究一致。門脈期呈低增強改變的原因可能在于瘤體內存在大量的動靜脈瘺和動脈竇狀分流，造成對比劑的快速消退［17］。延遲期呈低增強改變的原因可能是Sonovue 是真正的血池對比劑，隨著時間的延長、血液中微氣泡濃度的降低，進入肝血管瘤內的微氣泡越來越少，而瘤內相對靜止的微泡在持續掃查的聲場中被不斷破壞所致［16-17］。我們發現門脈期或延遲期呈低回聲改變的肝小血管瘤在對比劑尚未完全消退時再次注射大劑量對比劑（通常是4.8 mL），可觀察到病灶動脈期呈周邊結節狀或環狀增強，門脈期及延遲期持續向內填充，延遲期呈高增強或等增強改變，可有效減少誤診為肝癌的可能性。

本研究CEUS 診斷肝小血管瘤的符合率為96.3%（78/81），有3 個病灶表現為動脈期周邊環狀增強，門脈期及延遲期向心性填充（模式Ⅱ），門脈期（n=1）或延遲期（n=2）病灶內對比劑輕度退出呈低回聲，CEUS 均誤診為肝惡性腫瘤。Giannetti等［18］提出延遲期呈低回聲改變的病灶中，使用大劑量的對比劑可能會減輕延遲期低增強的現象。門脈期呈低回聲改變的病灶易與原發性肝細胞癌或富血供肝轉移癌等惡性病灶相混淆，鑒別診斷最為困難，此時仍須結合增強CT、MRI 或進行手術、穿刺活檢等檢查進一步明確診斷。

本研究的不足之處在于，取得病理結果的肝小血管瘤的樣本量較小，有待于在后續研究擴大樣本量；缺少不同大小肝血管瘤的CEUS 特征表現的對比研究，有待于進一步對比分析，找出不同大小肝血管瘤CEUS 的表現。我們將在后續研究中對肝小血管瘤和小肝癌進行CEUS 的對比研究。

綜上所述，肝小血管瘤的實時CEUS 特征表現為自周邊向內逐漸填充增強，并且以完全填充為主。CEUS 可實時無創傷地揭示肝小血管瘤的造影特征，明顯提高肝小血管瘤的診斷符合率。

作者貢獻聲明方靚 試驗設計和實施，數據采集、解釋和分析，論文撰寫。王文平 試驗設計，論文審閱和指導。陳悅 文章構思與設計。黃備建，朱正 病例采集。毛楓 論文審閱。董怡 論文修改。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。