70 例經鼻蝶竇入路手術庫欣病患者的多學科融合模式護理

金煜峰 殷志雯 石衛琳 唐書婕 張黎艷

（復旦大學附屬華山醫院虹橋院區重癥監護室 上海 201401）

庫欣病（Cushing’s disease，CD），即促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）依賴型垂體瘤，僅占垂體腺瘤的5%~8%。近年來，新診斷的庫欣綜合征中80%的CD 由該病引起。由于瘤細胞分泌過量的促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及有關多肽，導致腎上腺皮質增生，產生高皮質醇血癥，呈現典型的庫欣綜合征表現［1］。疾病不僅影響患者糖、脂肪、蛋白質、水電解質等各種物質代謝的平衡，如果未能及時治療，嚴重的低血鉀、感染及心腦血管并發癥還會危及患者的生命［2］。由于發病率低、病情復雜、診斷困難，以往在神經外科中病例極少，也僅作為垂體瘤進行護理。隨著復旦大學附屬華山醫院院神經內分泌腫瘤多學科一體化診療中心的成立，對該疾病通過術前精準評估，內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤精細化手術，術后內分泌功能評估及重建，庫欣病的治療及專病護理都積累了豐富的經驗。我院于2018 年12 月至2019 年11 月共收治了70 例經鼻蝶竇入路手術的庫欣病患者，現將護理體會報告如下。

資料和結果

病例資料 本組患者中男性13 例，女性57 例，平均年齡（38.67±13.10）歲。病程 2 個月~20 年，平均41 個月，14 例為術后復發。合并有腎上腺增生或腺瘤可能8 例，ACTH 增高42 例。平均住院時間（12.68±5.46）天?；颊咦蠲黠@的臨床表現為體貌改變，包括向心性肥胖（65/70）、皮膚紫紋（25/70）、痤瘡（17/70）、浮腫（13/70）及毛發增多（12/70）等，多合并有高血壓（46/70）、高血糖癥（31/70）、高膽固醇血癥（21/70）及下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）（5/70），女性還存在閉經或月經不規則（16/57）。

70 例均在內鏡下經鼻蝶入路切除腫瘤。13 例術中存在腦脊液漏，取大腿外側筋膜填塞。術后病理均為ACTH 腺瘤。

療效和預后 70 例患者術后血清皮質醇（4.56±6.70）μg/dL（正常值：6.2~19.4 μg/dL），較術前（32.12±73.48）μg/dL 有顯著下降（P<0.01）；術后血清ACTH（19.62±22.33）pg/mL（正常值：7.2~63.3pg/mL），較術前（87.37±51.60）pg/mL 有顯著下降（P<0.01）。術后無腦脊液漏及手術死亡病例，并發內分泌功能低下61 例、鼻腔滲血滲液56例，尿崩癥41 例，頭痛33 例，精神性驚恐發作1 例。由病區專職隨訪護士在患者出院后6 個月進行電話隨訪，失訪6 例，接受回訪的64 例患者平均體重較術前有顯著下降，從入院時的（69.06±14.52）kg 下降至（61.84±13.01）kg（P<0.01）?；颊吒鶕煨谰C合征生活質量量表［3］進行自我評價，58 例自訴有顯著好轉，4 例認為輕微改善，3 例認為與術前一樣，1 例自覺生活質量比術前差。截至2020 年6 月30日，來院綜合隨訪率91.43%，住院隨訪率82.86%（58 人），人均住院隨訪2.47 次，平均住院天數（3.81±2.67）天。58 例住院隨訪患者中，生化緩解53 例，腫瘤復發及腫瘤殘余各1 例；垂體功能低下35 例、甲狀腺功能減退3 例、腎上腺皮質功能減退3例；中樞性尿崩癥 7 例、新發 DVT 9 例，肺栓塞 1 例，鼻出血1 例。

討論護理團隊根據患者所處的治療階段，為患者提供個體化的專病護理［4］。團隊根據原有垂體瘤臨床路徑，循證設立經鼻蝶手術標準化工作流程、肺栓塞預防及處理流程等，協作制作了庫欣病、經蝶手術、高血糖、高血壓及DVT 等宣傳冊置于病區宣傳角，供患者隨時翻閱。同時參與疑難病例MDT 討論會、專病教育工作坊及微信庫欣病病友群的工作。在本院垂體瘤公眾號上，每周推送垂體瘤治療護理相關知識，在指定時間內統一回答患者的疑問［5］。由于庫欣病患者多存在至少兩種以上合并癥，醫護共同設置了亞專科護理培訓方案，縱向針對各型垂體瘤進行細化，橫向加入內分泌、眼科、感染科及呼吸科等相關知識，根據方案對進入融合病區的護士實施培訓及考核。

術前全面評估患者、合并癥的護理及手術前準備是該階段的重點。入院后評估患者的生活自理能力、對慢性合并癥的認知等，了解患者的心理及社會支持狀況，給予針對性指導。協助患者及家屬關注本院垂體瘤公眾號，協助安排隨訪入群。指導患者飲食以低脂、低鈉、高蛋白、高維生素的易消化食物為主，尤其術后激素替代治療時，優質蛋白飲食可減少激素的蛋白分解作用所致營養不良［6］。囑患者病衣褲以合身為宜，洗浴時選擇性質溫和、有滋潤作用的沐浴產品，避免使用皂類清潔劑［7］。告知午夜一次法小劑量地塞米松抑制試驗或48 h 標準大劑量地塞米松抑制試驗的目的，期間需要準時給藥、采血、留取尿標本，正確記錄24 h 尿量。巖下竇采血檢查后注意觀察患者足溫、足背動脈搏動等情況。由于皮質醇水平的增高，約2/3 患者可存在精神癥狀，輕者失眠，情緒不穩定，易受刺激，記憶力減退［1］。本組患者中 2 例確診焦慮癥，1 例曾 3 次因中度抑郁發作住院。在交談時注意隱私保護，避免激惹患者情緒的言行。日常護理時一視同仁，交接班時重點交接，加強巡視，尤其伴有高血壓、低血鉀、睡眠異常等癥狀的患者以及精神癥狀明顯、程度較重者。術前3 天開始實施術前各項準備，指導患者進行漸進式放松訓練，在舒緩的音樂中逐漸放松全身肌群，改善心理應激狀況［8］，指導經口呼吸鍛煉以逐漸適應術后因紗條填塞造成的經鼻呼吸困難。為預防內鏡手術后鼻腔并發癥，術前1 天剪鼻毛，清潔鼻腔，開始交替使用抗生素和呋麻滴鼻液滴鼻，每日4 次，每次4 滴。術前1 天手術室護士與病區護士共同訪視患者，講解鞍區手術的常規流程、手術體位及術中配合要點等。

體位安置及手術配合是術中護理的重點。本組65 例患者存在向心性肥胖，其中8 例體質指數（body mass index，BMI）>32 kg/m2，最嚴重的患者半年體重增加40 kg，且患者皮質醇分泌過多導致皮膚脆弱和骨質疏松，擺體位的過程中，應注意墊好關節和受壓點，局部適當加軟墊，或使用水膠體敷料保護皮膚。經蝶手術為二類切口，臺上所用器械不可用于取脂肪。取下的脂肪、筋膜或肌肉組織選擇無菌容器保存，防止二次污染。

術后階段，以并發癥的預防和護理為主。為保證患者安全，手術后至少在重癥監護室監護24 h。嚴密觀察生命體征、格拉斯哥昏迷評分、瞳孔及血氧飽和度，評估患者的頭痛情況、視力視野變化及四肢活動度。視覺減退明顯者應考慮鞍內出血可能［6］。術后常規采用鼻導管經口低流量吸氧1 天，不能耐受者可采用面罩給氧。一般經鼻蝶術后的頭痛以額部為主，32 例患者在術后48 h 內主訴額部、眉間有輕微脹痛，疼痛數字評估1~2 分，經解釋、安慰，采取舒適體位后緩解。1例患者術后6 h主訴頭部間歇性脹痛，數字疼痛評分8 分，通知醫師，行頭部CT 顯示無異常，遵囑予氟比洛芬酯50 mg 加入生理鹽水100 mL 中靜脈滴注后，頭痛緩解。

為防治尿崩及水電解質紊亂，嚴密觀察患者尿量和顏色的變化，準確記錄每小時尿量及24 h 出入量，按醫囑監測血清電解質。術后6 h，如患者清醒、無劇烈嘔吐，即可嘗試給水，次日逐漸過渡至半流質飲食，1~2 天后即可恢復正常飲食［9］。告知患者術后尿崩癥大多數為一過性，1 周內逐漸恢復，2 周內避免一次性大量飲水或進食利尿食物，如西瓜、濃茶等。若每小時尿量>250 mL 連續2 h，尿色變淡，排除脫水藥物及入液量過多等因素，按醫囑使用去氨加壓素1 μg加0.9%生理鹽水100 mL靜脈滴注（40 mL/h起）。本組88.24%（30 例）的尿崩發生于術后24 h 內，使用去氨加壓素溶液1 h 后，尿量恢復正常。同時注意區別術后惡心嘔吐與去氨加壓素相關低鈉血癥［10］。對于中樞性尿崩需長期服用去氨加壓素片的患者，指導患者低鈉、低蛋白質的低溶質膳食，睡前服藥以減少夜尿，從而保證充足的睡眠［10］。

內鏡手術后的鼻腔并發癥多為鼻腔通氣障礙、嗅覺減退或喪失、炎癥黏連及鼻出血等，一般術后2 周內最為嚴重，3~6個月明顯緩解和恢復［11］。術后24~48 h醫師取出鼻腔填塞紗條后，囑患者避免用力咳嗽、擤鼻涕。若鼻腔內有無色透明的液體流出，須警惕腦脊液漏的可能，立即去枕平臥，聯系醫護人員。遵囑予2%呋麻滴鼻液、左氧氟沙星滴眼液和復方薄荷腦滴鼻液［12］滴注雙側鼻腔，劑量及次數根據醫囑，也可使用生理性海水鼻腔噴霧［13］，以濕潤鼻腔、止血、消炎。3 周后可采用洗鼻器，每天2 次清潔雙側鼻腔，連續3~6 個月。術后2 個月內避免用力和長時間低頭，保持大便通暢，便秘者可使用酚酞、開塞露等通便藥物。本組56 例患者術后3 天內鼻腔有少量滲液，圍手術期無嚴重鼻出血及其他并發癥。1 例患者在出院1 個月后從事體力活動，發生雙側鼻出血，當即來院急診局麻下行黏膜切口出血點燙灼凝閉。

本組61 例患者術后存在內分泌功能低下，由內分泌科主導行激素替代治療，口服醋酸可的松或氫化可的松，其中35 例患者于術后第一天予甲潑尼龍20~40 mg 加入生理鹽水100 mL 中臨時靜脈滴注。護理中，應注意監測患者的生命體征及意識狀況，按醫囑在術后3 天內監測清晨血清皮質醇。警惕替代激素量不足出現的精神異常，如極度煩躁、定向力混亂，或意識由清醒轉為嗜睡、淡漠，可伴有血液動力學不穩定［14］。本組1 例抑郁癥患者，術前皮質醇 48.36 μg/dL，術后皮質醇 5.56 μg/dL，由于激素水平波動，術后第二天凌晨出現精神性驚恐發作，BP 158/104 mmHg，HR 138 次/分，呼之不應，面色紫紺，指脈血氧飽和度驟降至49%，立即去除鼻腔填塞紗條，開放氣道后予呼吸皮囊輔助呼吸，緊急口腔氣管插管接呼吸機，轉入重癥監護室，予右美托咪定靜脈維持鎮靜治療，2 天后患者清醒，拔除氣管插管，返回病區，由精神科繼續介入治療。

庫欣病患者多肥胖且高皮質醇血癥，術后又處于高凝和免疫抑制狀態，0.4%~7.5%的患者發生DVT或肺栓塞［1］。在患者入院后，即常規行下肢超聲檢查，評估DVT 風險，采用簡化肺栓塞嚴重程度指數（simplified Pulmonary Embolism Severity Index，sPESI）識別并處理潛在危重患者［15］，同時采用改良早期預警評分（Modified Early Warning Score，MEWS）作為緊急介入指標。鼓勵患者白天盡可能下床活動。按醫囑檢測高?；颊叩难?、血糖、凝血功能、肝腎功能等指標［16］，每日測雙小腿腿圍，穿戴2 級壓力醫用彈力襪或抗凝劑治療。本組5 例患者術前血管超聲提示下肢肌間靜脈血栓。術后無新發DVT，但在住院隨訪患者中，發現新發DVT 9 例，肺栓塞1 例。該例肺栓塞患者，術后兩周不明原因雙下肢疼痛4 天，當地醫院B 超示“雙下肢DVT”，即按照肺栓塞預防及處理流程入住我院融合病房，由呼吸科主導治療。住院第二天sPESI 3分，MEWS 5分，放射科危急值“肺動脈栓塞”，轉入重癥監護室，給予抗凝、激素替代等對癥治療及護理后緩解。

由于庫欣病對糖、脂肪、蛋白質、水電解質等各種物質代謝的影響，合并癥可能長期存在，術后的激素替代治療等因素，均對患者的生存及生活質量產生巨大影響。采用多學科融合模式提供圍手術期專病護理，針對患者的合并癥和可能的并發癥，實施預見性及針對性護理，只是患者康復的起點。在住院隨訪患者中，存在新發DVT、肺栓塞及鼻出血患者，也反映了健康宣教的質量和成效還有提升的空間。在多學科診療團隊中，護理團隊的組織、管理和個案護理能力能反饋和提高住院期間的護理質量，需要進一步探究。

致謝馬增翼博士對本文初稿進行了評論與指導。

作者貢獻聲明金煜峰 論文構思、撰寫和修訂，數據收集。殷志雯 論文修訂和指導。石衛琳 論文構思和修訂，數據提供。唐書婕 數據統計和分析。張黎艷 隨訪和數據采集。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。