內鏡下黏膜切除術與高頻電凝圈套切除術治療結腸息肉的臨床效果觀察

翁后龍，趙寶源，朱傳勝，沈穎洲

（1.和縣人民醫院消化內科，安徽馬鞍山 238200；2.馬鞍山市人民醫院消化內科，安徽馬鞍山 243000）

結腸息肉為結腸表面向腸腔內凸起的一類病變的總稱，存在較高的惡變風險，是結腸癌的重要病因[1]。結腸息肉早期可不存在典型癥狀，主要表現為腹痛、便血、大便性狀及習慣改變等，早期診治對改善患者癥狀，減少結腸癌的發病具有重要意義[2]。消化內鏡是結腸息肉治療的主要方法，傳統術式以高頻電凝圈套切除術為主。近年來，內鏡下黏膜切除術已發展至成熟階段，在消化道平坦型病變治療中有較高的有效性與安全性。本研究以結腸息肉患者為研究對象，通過臨床隨機對照研究評價了EMR 與高頻電凝圈套切除術的應用價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年10 月至2019 年10 月馬鞍山市和縣人民醫院收治的結腸息肉患者為研究對象，共80 例。采用隨機數字表法將患者分為EMR 組與對照組，每組40 例。EMR 組患者男性18 例，女性22 例；年齡27～70 歲，平均年齡（42.7±9.1）歲；單發息肉25 例，多發息肉15 例，40 例患者共計61 枚息肉；息肉直徑11～18 mm，平均直徑（14.2±2.6）mm。對照組患者男性16 例，女性24 例；年齡28～72 歲，平均年齡（43.1±9.3）歲；單發息肉26 例，多發息肉14 例，40 例患者共計57 枚息肉；息肉直徑13～20 mm，平均直徑（14.6±2.3）mm。兩組患者年齡、性別、息肉數量、息肉直徑分布等基線信息對比，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經馬鞍山市和縣人民醫院醫學倫理委員會批準。患者與家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①經臨床、內鏡、病理檢查確診為結腸息肉；②單發或多發息肉，無蒂；③息肉最大徑＜20 mm；④血常規、凝血功能、心肺功能正常。排除標準：①合并腸鏡檢查與治療禁忌證者；②合并惡性血液疾病者；③既往消化道惡性腫瘤患者；④消化道畸形者；⑤潰瘍性結腸炎、克羅恩病者；⑥息肉表面存在瘢痕或潰瘍者。

1.2 方法 所有患者入院后均完善血常規、電解質、凝血功能、心電圖、胸片及肝腎功能檢查。長期使用抗血小板藥物患者術前停藥1 周，進行術前溝通。術前1 d 進流食，晚飯后禁食，術前6 h 給予復方聚乙二醇電解質散劑（長興制藥有限公司生產，國藥準字H20040034，規 格：13.125 g×6 袋）2 袋+二 甲硅油乳劑（四川健能制藥有限公司生產，國藥準字H20103302，規 格：6 mL/ 支）40 mL 溶 于3 000 mL溫水中，囑患者于2 h 內服完，排清水樣便后開始手術。EMR 組患者均采用EMR 術式進行治療：經腸鏡活檢孔道插入注射針，達到病變部位將亞甲藍（江蘇濟川藥業有限公司生產，國藥準字H32024827，規格：2 mL∶20 mg ）20 mg，0.9%氯化鈉溶液注射至息肉邊緣1～2 mm 位置，息肉呈對稱隆起后采用套扎病灶基底位置，同時收緊圈套器，采用德國愛爾博（ERBE VIO 200S）高頻電交替電凝（40 W）與電切（50 W），緩緩收緊圈套器，收緊過程中進行切除操作，一次性無法完全切除的患者行多層次圈套電切，創面出血時給予氬等離子體凝固術（argon plasma coagulation，APC）止血，鈦夾封閉創面。切除后采用網籃或異物鉗將息肉取出后送病理檢查。對照組患者均采用高頻電凝圈套切除術：采用圈套器套扎病灶基底，收緊圈套器，采用ERBE VIO 200S 高頻電交替電凝（40 W）與電切（50 W）；緩慢收緊圈套器，進行切除，一次性無法完全切除的患者行多層次圈套電切，直至將息肉完全切除，創面出血患者給予APC 止血，采用鈦夾進行創面封閉。切除后采用網籃或異物鉗將息肉取出后送病理檢查。兩組患者術后均禁食12 h，靜脈補液維持水電解質平衡，觀察腹痛、便血、發熱等并發癥的發生情況，給予對癥處理。術后逐步進食流質與半流質食物，術后2 周開始進食軟食，期間禁止劇烈運動，術后1 年進行腸鏡復查，如病理檢查提示患者存在高級別上皮內瘤變，則告知患者于術后1 年內每3 個月進行一次腸鏡復查。

1.3 觀察指標 ①兩組患者手術時間與住院時間。②切除情況：術后將切除獲取的息肉標本進行固定，內鏡醫師對零碎的標本進行重組，仔細檢查息肉，行蘇木精-伊紅染色，如果切除息肉的橫向邊緣被正常組織包繞，且垂直方向邊緣不存在瘤組織，則可認為達到完全切除。③術中與術后并發癥，包括便血、穿孔、息肉電凝切除術后綜合征（postcolonic polypectomy coagulation syndrome，PPCS）、感染等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，計數資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，行t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間與住院時間比較 EMR 組與對照組達回盲部時間與總手術時間對比，差異均無統計學意義（P ＞0.05）；兩組患者平均住院時間分別為（3.32±1.83）d 與（4.57±1.36）d，EMR 組住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間與住院時間比較（）

表1 兩組患者手術時間與住院時間比較（）

2.2 兩組患者切除情況比較 EMR 組40 例患者共計61 枚息肉，對照組40 例患者共計57 枚息肉。EMR 組與對照組患者息肉完全切除率分別為88.5%（54/61）與73.7%（42/57）。EMR 組患者完全切除率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較 EMR 組與對照組術中及術后均未見穿孔的發生。EMR 組與對照組術后出血、便血、感染、PPCS 累計發生率分別為7.5%與25.0%，EMR 組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況 [例（%）]

3 討論

結腸息肉依據內鏡下表現可分為有蒂息肉和無蒂息肉，其中后者惡變的風險更高，早期發現并切除對降低結腸癌的發生率具有重要意義[3]。隨著胃腸道惡性腫瘤早診早治工作的推進，結腸息肉的檢出率也不斷上升，接受內鏡下手術治療的患者也逐年增加。早期發現結腸息肉，通過內鏡技術進行切除，依據病理檢查結果進行內鏡隨訪，可顯著降低結腸癌的發病風險[4]。

高頻電凝圈套切除術利用高頻電進行組織息肉切除，切除過程中可促使血管緊縮，進而達到止血效果[5]，是早期結直腸息肉切除常用術式之一。EMR 通過黏膜下注射促使病灶與黏膜層、肌層分離，再通過高頻電進行病灶的徹底切除。EMR 術中切除過程中出血的發生率更低，主要原因在于動脈性出血主要來自于固有肌層的損傷，EMR 通過黏膜下注射可使病變與肌層分離；高頻電凝圈套切除術則無法準確控制病變切除的深度，導致出血風險增加[5]。此外，EMR 術中在黏膜肌層與固有肌層之間注射亞甲藍0.9 %氯化鈉溶液，使電凝強度處于適宜范圍，可顯著降低遲發性出血的發生率。而高頻電凝圈套切術易出現電凝過度，損傷深部組織，在焦痂脫落后形成潰瘍，導致遲發型出血甚至穿孔。此外，EMR 在病變切除的完整性上也體現出一定優勢，庫水萍等[6]的研究顯示，EMR 與高頻電凝電切術息肉完整切除率分別為88.7%與72.7%，EMR完整切除率較高。本次研究也得出了類似的結果，本次研究顯示EMR 組完整切除率顯著高于對照組，有效提升了病變切除效率，同時降低了切除、電凝操作對患者的創傷，術中及術后并發癥總體發生率顯著降低，提升了手術的安全性，同時縮短了術后住院時間。

在EMR 中，黏膜下注射溶液形成較好的液體墊對保障切除效果具有重要意義。在黏膜下進行亞甲藍0.9%氯化鈉溶液注射，可使黏膜隆起維持較長時間，且成本較低，不會增加并發癥的發生風險[7]。但需注意的是，亞甲藍0.9 %氯化鈉溶液的容量應控制在5 mL 以內，如超過5 mL 仍未得到滿意的隆起狀態，則提示進針過深，或患者存在病變與黏膜下肌層粘連，手術失敗的風險較高[8]。操作者應將注射位置選在息肉的對側，以避免近側息肉向側端凸顯，影響切除操作。

綜上，EMR 在結腸息肉切除中具備一定優勢，其可提升病變切除效率及安全性，具備較高的應用價值。