不同手術方式治療淚小管炎的療效觀察

張明紅，王殿強，禚 偉，趙 璐

（1.青島愛爾眼科醫院屈光手術科，山東青島 266520；2.山東第一醫科大學附屬青島眼科醫院角膜與外眼病科，山東青島 266005）

淚小管炎在臨床上較少見，多由細菌性結膜炎或慢性淚囊炎引起，可以單獨發生于上或下淚小管，也可同時發生于上下淚小管，亦可同時伴有淚囊炎。目前，國內治療該病的主要方法為藥物和手術治療[1-2]。本研究主要比較自瞼結膜面垂直瞼緣方向切開淚小管垂直部與傳統淚小管切開術治療淚小管炎的臨床療效，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月至2019 年12 月山東第一醫科大學附屬青島眼科醫院確診為淚小管炎的38 例（38 只眼）患者為研究對象。患者按照手術方式不同分為對照組18 例（18 眼）和試驗組20 例（20 眼）。對照組男性5 例，女性13 例；年齡42～85 歲，平均年齡（59.9±11.8）歲；病程3 個月～9 年，平均病程（2.35±1.02）年；病變部位：上淚小管炎、下淚小管炎、上下淚小管炎分別有5例、12例、1例。試驗組男性1例，女性19 例；年齡41～81 歲，平均年齡（64.55±11.8）歲；病程2 個月～9 年，平均病程（2.60±1.15）年；病變部位：上淚小管炎4 例，下淚小管炎16 例。該研究所選病例經過山東第一醫科大學附屬青島眼科醫院醫學倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。診斷標準：①流淚、分泌物多，內眥部充血，結膜囊內可見絲狀或者條狀黏液性分泌物（膿性分泌物）；②按壓淚囊區可見膿性分泌物（顆粒樣物）自上淚點或者下淚點溢出，亦可見顆粒樣物自上下淚點溢出；③淚道沖洗時，病變淚小管沖洗不通暢多伴膿性分泌物或者結石樣分泌物溢出，另一端淚小管沖洗通暢[3]。納入標準：①符合上述診斷標準；②臨床資料完整。排除標準：①慢性淚囊炎合并發生者；②因淚小管置管術后或淚小點填塞術導致繼發性淚小管炎者；③依從性或手術耐受性較差者；④存在心理疾病或精神性疾病者。

1.2 方法 對照組行淚點三角形切除術?；颊呷⊙雠P位，使用鹽酸丙美卡因滴眼液（常州四藥制藥有限公司，國藥準字H10950085，規格：15 mL∶75 mg）對患者進行表面麻醉后，碘伏棉球消毒患眼周圍皮膚，使用4 mL 2% 鹽酸利多卡因注射液（北京百奧藥業有限責任公司，國藥準字H20061308，規格：5 mL∶50 mg），對患眼的眶下神經聯合睫狀神經節進行阻滯麻醉，顯微鏡下以淚點擴張器擴張病變淚小點，于淚點位置作平行于瞼緣的三角形切口，刮匙刮出淚小管內膿性分泌物、結石樣物質及增生肉芽組織，再用0.9%氯化鈉溶液（浙江亞太藥業股份有限公司生產，國藥準字H20058762，規格：50 mL∶0.45 g）徹底清洗，淚道探針探通淚道，有效沖洗，使其保持通暢狀態。試驗組自瞼結膜面垂直瞼緣方向切開淚小管垂直部。麻醉方法同對照組，淚點擴張器擴張病變淚小點，自瞼結膜面垂直瞼緣方向切開淚小管垂直部長約1 mm，刮匙刮出淚小管內膿性分泌物、結石樣物質及增生肉芽組織，再用0.9%氯化鈉溶液徹底清洗，淚道探針探通淚道，有效沖洗，使其保持通暢狀態。術后根據細菌培養+藥敏試驗結果，選取敏感抗生素滴眼液或眼膏點眼，直至局部炎癥消退、疼痛消失。

1.3 觀察指標和評價方法 觀察術后5 d 和7 d 的手術治療效果，并囑咐患者3 個月后進行復查；觀察兩組患者術后淚小管紅腫癥狀及結膜充血癥狀的改善情況；淚道沖洗是否通暢；有無溢膿、溢淚等相關癥狀。治愈：查體時淚點部位不存在紅腫外翻情況；自病變淚點對淚道進行沖洗時較為通暢；消除患眼結膜充血、淚小管紅腫、分泌物、溢淚等相關癥狀。好轉：無分泌物，淚小管無紅腫、結膜無充血但溢淚，淚道沖洗（原位返或者下沖上返，上沖下返）通暢。未愈：與術前相比，患者的癥狀變化不明顯。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件分析試驗所得數據，計數資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，行t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組20 例（20 只眼）患者術后5 d 有19 例患者治愈；1 例未治愈（淚小管及鼻側球結膜仍充血明顯，按壓淚小管可見膿性分泌物溢出，淚道沖洗不通暢，再次行淚小管切開術，術中擴大淚小管切口，再次刮除淚小管內的分泌物及結石）。對照組18 例（18 只眼）患者術后5 d 有12 例患者治愈；3 例好轉；3 例未治愈（淚小管及鼻側球結膜仍充血明顯，按壓淚小管可見膿性分泌物溢出，淚道沖洗不通暢，再次擴大淚小管切口，刮除淚小管內的分泌物及結石）。兩組患者術后7 d 復查均全部治愈。所有患者術后3 個月復查均未見復發病例。術后5 d，試驗組治療治愈率為95.00%高于對照組的66.67%，差異有統計學意義（P ＜0.05）；術后7 d，兩組患者均治愈，見表1。

表1 兩組患者術后5 d 和7 d 治愈率對比 [例（%）]

3 討論

淚小管炎的致病菌有放線菌、鏈球菌、葡萄球菌、真菌等，目前，國內外治療淚小管炎的方式主要為淚道沖洗、淚小管切開聯合藥物治療。也有淚道置管或者切除部分膨大的淚小管前壁縮小淚小管管腔縫合成形聯合硅膠管置管術的報道[4]。治療淚小管炎，無論采取何種方法，原則是必須將淚小管管壁中的結石以及增生的肉芽組織清除干凈。淚小管手術一定要在顯微鏡下進行。癥狀輕者局部麻醉下可采用淚點擴張，輕輕擠壓排出結石，聯合敏感抗生素沖洗。癥狀重的淚小管炎往往結石較多，管腔有不同程度的擴張及大量增生的肉芽組織，單純的擠壓沖洗是達不到治愈目的的[5]。本研究結果顯示，術后5 d，試驗組治療治愈率為95.00%高于對照組的66.67%，差異有統計學意義（P ＜0.05）；術后7 d，兩組患者均治愈，同時，兩組患者術后3 個月復查均未見復發病例。分析原因主要在于改良淚小管切開術切開淚小管后可以完全暴露管腔，便于將管腔內異物清除，有利于藥物滲透，進而使病程縮短，提高治療效果，改善預后恢復。但是，在淚小管切開過程中需要注意：自淚小點開始直至接近內眥為切開的程度，需要充分暴露整個膿腔，必須充分切開淚小管[6]；使用刮匙清理干凈管腔內的分泌物，必要的情況下將淚小管后壁切除，防止出現切不透或切開過多的情況。術后應當注意將淚小管充分開放，不要關閉切口；沖洗過程中維持一定的頻率。沖洗后不可以用紅霉素眼膏，主要原因在于其比較黏稠，無法使管腔充分開放，會對引流產生阻礙作用。

與傳統淚小管切開術相比，本研究改良手術方式的創新性及優點在于：①能夠保持淚道完整性，消除炎癥后，恢復淚道的引流功能，保護淚小點及淚小管的虹吸功能；②不需要反復沖洗淚道，能夠減少對淚道黏膜損傷；③術中無需植入硅膠管，可以減輕植入硅膠管時對淚道黏膜損傷，植入硅膠管可能繼發淚囊炎、淚小管炎；④手術切口為探針指示的淚小管外界向內1 mm 平行瞼緣切口，不僅可以精確定位，還可以滿足個性化的特點；⑤手術切口直至淚小管管腔，能夠使出血量明顯減少，促進手術效果顯著提高[7-8]。

綜上所述，相比傳統淚小管切開術，改良淚小管切開術既能夠解決淚小管流膿問題，又可以保持淚道結構的完整性，恢復淚道的引流功能，可以獲得更加理想的治療效果。本研究是回顧性研究，收集病例較少，且沒有客觀顯示術后淚小管超微結構，所以在未來還需要加強對此方面的充分研究和證明。