主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前貧血對(duì)術(shù)中輸血及預(yù)后的影響

劉帥，王麗麗，任潔，郭曉燕，康麗霞，張晨光

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 a.輸血科;b.檢驗(yàn)科，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003)

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈壁內(nèi)膜撕裂，主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入動(dòng)脈壁中層，沿著主動(dòng)脈長(zhǎng)軸繼續(xù)撕裂，導(dǎo)致主動(dòng)脈剝離形成真假雙腔的一種心血管急癥。該病通常需要緊急手術(shù)治療以修復(fù)內(nèi)膜撕裂段和受影響的血管分支，避免出現(xiàn)危及患者生命的并發(fā)癥，如主動(dòng)脈破裂、心包填塞等。按照De Bakey法主動(dòng)脈夾層可分為3型：Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅰ型最多見(jiàn)。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)以及外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，主動(dòng)脈夾層患者的生存率有所提高，但與其他心血管手術(shù)相比其死亡率仍然較高(10%～39%)[1]。術(shù)前貧血是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，有研究表明術(shù)前貧血與輸血風(fēng)險(xiǎn)的增加以及術(shù)后不良事件的發(fā)生有關(guān)[2-3]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前貧血對(duì)術(shù)中輸血及預(yù)后影響的文章較少。本研究以新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院主動(dòng)脈夾層患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，以期為主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前貧血管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧分析2016年1月至2020年12月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院診斷為Ⅰ型主動(dòng)脈夾層并行手術(shù)治療的104例患者，其中男84例，女20例，年齡28～82歲，平均(52±13)歲，所有患者均經(jīng)CT血管造影及術(shù)中探查確診為Ⅰ型主動(dòng)脈夾層。納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型主動(dòng)脈夾層診斷明確并行手術(shù)治療的成年患者、病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲者、未接受手術(shù)治療者、術(shù)前死亡者、術(shù)中死亡者、術(shù)中探查確診為非Ⅰ型主動(dòng)脈夾層者、有心臟病史或接受過(guò)心臟手術(shù)者、肝腎功能異常者、術(shù)前1周持續(xù)口服抗凝藥者。

1.2 資料收集收集患者的病例資料，包括性別、年齡、高血壓史、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前血紅蛋白水平(術(shù)前 24 h檢測(cè)值)、術(shù)中是否輸血、術(shù)中各種血液成分輸注量、術(shù)后住院生存情況等指標(biāo)。根據(jù)患者術(shù)前血紅蛋白水平，以男性血紅蛋白<120 g·L-1、女性血紅蛋白<110 g·L-1為貧血標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為貧血組(42例)和非貧血組(62例)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前臨床資料兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前高血壓等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

2.2 術(shù)中、術(shù)后臨床數(shù)據(jù)貧血組術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)高于非貧血組(OR=4.056,P<0.05)；貧血組術(shù)中輸注懸浮紅細(xì)胞、冰凍血漿、冷沉淀、血小板的量均多于非貧血組(P<0.05)；貧血組術(shù)后住院死亡風(fēng)險(xiǎn)高于非貧血組(OR=5.744，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后臨床數(shù)據(jù)比較

2.3 術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)的多因素回歸分析以主動(dòng)脈夾層患者術(shù)中是否輸血作為因變量，將觀察指標(biāo)(性別、年齡、有無(wú)術(shù)前高血壓、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、是否術(shù)前貧血)作為協(xié)變量，采用逐步向前法進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡和術(shù)前貧血是術(shù)中輸血的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)的多因素logistic回歸分析

2.4 預(yù)后的多因素回歸分析以主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后住院期間是否死亡作為因變量，將觀察指標(biāo)(性別、年齡、有無(wú)術(shù)前高血壓、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、是否術(shù)前貧血、是否術(shù)中輸血)作為協(xié)變量，采用逐步向前法進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前貧血和術(shù)中輸血是術(shù)后住院死亡的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表4 預(yù)后的多因素logistic回歸分析

2.5 術(shù)前血紅蛋白水平對(duì)術(shù)中輸血和預(yù)后影響的多因素logistic回歸分析分別以主動(dòng)脈夾層患者術(shù)中是否輸血和術(shù)后住院期間是否死亡作為因變量，將術(shù)前血紅蛋白水平作為協(xié)變量引入回歸方程進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前血紅蛋白水平是術(shù)中輸血和術(shù)后住院死亡風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素。見(jiàn)表5。

表5 術(shù)前血紅蛋白水平對(duì)術(shù)中輸血和預(yù)后影響的 多因素logistic回歸分析

3 討論

相較于同年齡段其他人群，心血管手術(shù)患者術(shù)前貧血的發(fā)生率更高。據(jù)報(bào)道心血管手術(shù)患者術(shù)前貧血的發(fā)生率為10%～50%[4]。輸血治療是一種最常見(jiàn)的移植方式，它通過(guò)糾正貧血和凝血異常、增加攜氧能力、維持正常的凝血功能來(lái)降低與貧血、凝血功能異常相關(guān)疾病的發(fā)生率和死亡率。據(jù)報(bào)道約50%的心血管手術(shù)患者進(jìn)行輸血，其中約20%的患者為術(shù)中輸注[5]。

主動(dòng)脈夾層是一種潛在的致命性心血管急癥，手術(shù)干預(yù)是最主要的治療手段。由于主動(dòng)脈復(fù)雜修復(fù)的創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間的深低溫體外循環(huán)、大劑量肝素抗凝等多種因素的影響，患者凝血和纖溶系統(tǒng)遭到嚴(yán)重破壞，因此，主動(dòng)脈夾層手術(shù)是心血管手術(shù)中輸血率較高的一種類型。本研究顯示，主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前貧血能增加術(shù)中的輸血風(fēng)險(xiǎn)和輸血量。術(shù)前貧血的主動(dòng)脈夾層患者由于術(shù)中晶體液和膠體液的使用引起患者血液稀釋，導(dǎo)致術(shù)前的低血紅蛋白水平在術(shù)中進(jìn)一步下降，這無(wú)疑會(huì)大大增加患者術(shù)中的輸血風(fēng)險(xiǎn)和輸血量。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)前貧血的成人心血管病患者圍手術(shù)期的輸血風(fēng)險(xiǎn)和輸血量較非貧血者升高[6]。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者的研究結(jié)果也表明，術(shù)前貧血患者的術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)和輸血量也均高于非貧血患者[7]。本研究的術(shù)中輸血多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前貧血和年齡是主動(dòng)脈夾層患者術(shù)中輸血的危險(xiǎn)因素，術(shù)前貧血患者的術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)術(shù)前貧血的4.056倍，并且患者年齡每增加1歲，術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)增加4.8%。李蘭芳等[8]報(bào)道術(shù)前貧血和年齡是心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)中輸血的危險(xiǎn)因素，術(shù)前貧血患者的術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)術(shù)前貧血者的14.858倍，患者年齡在60～74歲的術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)是18～46歲的2.562倍。Hung等[9]報(bào)道術(shù)前貧血和年齡是心血管手術(shù)患者圍手術(shù)期輸血的危險(xiǎn)因素，術(shù)前貧血患者圍手術(shù)期的輸血風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)術(shù)前貧血者的3.4倍，并且患者年齡每增加5歲，圍手術(shù)期輸血風(fēng)險(xiǎn)增加10%。

主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后受多方面因素的影響，為了提高生存率，盡管在過(guò)去10多年中，世界各地的手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理水平有很大改善，但住院死亡率仍然較高。本研究結(jié)果顯示術(shù)前貧血組的術(shù)后住院死亡率高于非貧血組，多因素logistic回歸分析顯示術(shù)前貧血和術(shù)中輸血均是術(shù)后住院死亡的危險(xiǎn)因素，主動(dòng)脈夾層患者合并術(shù)前貧血的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)貧血者的3.761倍，術(shù)中輸血患者的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中未輸血患者的7.146倍。von Heymann等[10]報(bào)道心血管手術(shù)患者術(shù)前貧血是術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，并且術(shù)前貧血程度越嚴(yán)重，術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。Padmanabhan等[2]報(bào)道進(jìn)一步顯示心血管手術(shù)患者合并術(shù)前貧血的術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)貧血者的1.7倍。術(shù)前貧血會(huì)增加心肌缺血或梗死的風(fēng)險(xiǎn)從而導(dǎo)致不良后果，但是術(shù)前貧血增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是由本身的低血紅蛋白水平引起還是繼發(fā)于貧血的其他疾病導(dǎo)致，目前尚無(wú)定論。心血管手術(shù)具有“復(fù)雜多變、危險(xiǎn)性大”的特點(diǎn)，主動(dòng)脈夾層又是心血管疾病中兇險(xiǎn)程度最高的疾病，手術(shù)修復(fù)的技術(shù)難度較大，術(shù)中常會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的出血，因此，輸血在修復(fù)過(guò)程中有時(shí)是不可避免的，但是輸血是一把雙刃劍，有臨床研究顯示輸血與大型外科手術(shù)的不良結(jié)果有一定關(guān)系。王亮等[11]報(bào)道主動(dòng)脈夾層患者圍手術(shù)期濃縮紅細(xì)胞的輸注量是術(shù)后住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，輸注量每增加1單位，術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3.3%。Loor等[12]報(bào)道術(shù)前貧血和術(shù)中輸血是心血管手術(shù)患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，并且患者同時(shí)具有術(shù)前貧血和術(shù)中輸血2個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)高于二者單獨(dú)存在的情況。本研究貧血組相較于非貧血組的高輸血率可能是導(dǎo)致患者術(shù)后住院死亡率較高的原因，另外，輸血雖然可以增強(qiáng)患者的氧氣運(yùn)輸，但同時(shí)也與體外循環(huán)一起促進(jìn)組織灌注不足，激發(fā)機(jī)體的炎癥狀態(tài)，減少組織的氧氣輸送并引起凝血功能紊亂，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和器官功能障礙，給患者帶來(lái)致命性的影響。

Hallward等[13]報(bào)道術(shù)前貧血的心血管手術(shù)患者血紅蛋白水平每增加10 g·L-1，紅細(xì)胞、血小板和血漿的圍手術(shù)期輸注風(fēng)險(xiǎn)分別降低11%、8%和3%。張煒宗等[14]報(bào)道主動(dòng)脈夾層患者入院時(shí)的血紅蛋白水平是住院死亡風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素，血紅蛋白每提升1 g·L-1，住院死亡風(fēng)險(xiǎn)降低3.5%。本研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前血紅蛋白水平是術(shù)中輸血和術(shù)后住院死亡風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素，當(dāng)術(shù)前血紅蛋白水平每增加1 g·L-1時(shí)，術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)降低3.5%，術(shù)后住院死亡風(fēng)險(xiǎn)降低3.2%。此結(jié)論具有一定的臨床意義，首先，術(shù)前貧血可以作為主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后結(jié)局的一個(gè)有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)；其次，術(shù)前貧血是一種可以糾正的癥狀，基于術(shù)前貧血與術(shù)中輸血、術(shù)后住院死亡的發(fā)生有關(guān)這一事實(shí)，通過(guò)糾正術(shù)前貧血可以在一定程度降低主動(dòng)脈夾層患者術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后住院死亡率。

本研究存在一定局限性：未納入研究的其他因素可能也會(huì)影響患者的術(shù)中輸血和住院死亡。本研究為單中心研究，樣本量偏少并且可能存在樣本偏倚。本研究結(jié)論的某些數(shù)據(jù)與之前相關(guān)報(bào)道有一定差別，首先主動(dòng)脈夾層是高風(fēng)險(xiǎn)、高致死率的疾病，其次不同地區(qū)的人群身體素質(zhì)也存在差異。本研究下一步計(jì)劃聯(lián)合多中心擴(kuò)大樣本量，針對(duì)主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前貧血產(chǎn)生的不良影響究竟是由血紅蛋白本身引起還是繼發(fā)于貧血的其他疾病進(jìn)行探索性研究。