不同穿刺間隙的腰-硬聯合麻醉應用于剖宮產手術的效果比較

甘露

(南陽市宛城區第一人民醫院 麻醉科，河南 南陽 473000)

剖宮產手術是臨床常用的分娩手段，但手術操作可引起疼痛、應激和損傷，需要應用麻醉來降低疼痛程度，減輕應激反應。L3～L4間隙穿刺行腰-硬聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)是主要的椎管內麻醉方法，通過在蛛網膜下及硬膜外進行阻滯，產生良好的麻醉效果，保證手術順利進行，同時也可能存在多種不良反應。因此，尋找有效和安全的麻醉方法具有重要意義。有研究顯示，剖宮產產婦選L2～L3穿刺間隙行CSEA，麻醉效果優于L3～L4穿刺間隙[1]。基于此研究，作者對南陽市宛城區第一人民醫院128例剖宮產產婦做了回顧性調查，旨在對比不同穿刺間隙CSEA的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2020年3月在南陽市宛城區第一人民醫院行剖宮產產婦128例。將接受L2～L3間隙穿刺的65例作為A組，將接受L3～L4間隙穿刺的63例作為B組。A組年齡21～36歲，平均(29.25±3.18)歲，孕周38～42周，平均(40.59±0.68)周，體質量53～91 kg，平均(76.05±4.19)kg，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級36例、Ⅱ級29例。B組年齡21～36歲，平均(28.61±3.44)歲，孕周38～42周，平均(40.13±0.76)周，體質量52～87 kg，平均(75.63±4.37)kg，ASA分級Ⅰ級35例、Ⅱ級28例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準 (1)行剖宮產術并順利完成手術；(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)臨床資料完整；(4)產前生命體征平穩；(5)未合并妊娠期疾病。

1.2.2排除標準 (1)嚴重心肝腎功能障礙；(2)脊柱畸形；(3)椎管內麻醉禁忌；(4)認知障礙；(5)精神疾病；(6)對本研究藥物過敏。

1.3 麻醉方法兩組均接受CSEA，入手術室后監測各項生命體征(血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖等)，開放靜脈通道，吸氧。A組取左側臥位，使用18G硬膜外穿刺針，于L2～L3間隙穿刺。硬膜外腔穿刺成功后，將25G腰穿針缺口朝向患者頭端緩慢插入，出現突破感時退出針芯，看到腦脊液從腰穿針內流出后，以約0.2 mL·s-1的速度，將7.5 g·L-1布比卡因2 mL加入100 g·L-1葡萄糖1 mL注入。注藥完畢，退出腰穿針，經硬膜外穿刺針向患者頭端置入硬膜外導管(3～4 cm)，退出穿刺針，固定好導管，幫助產婦平臥，并向左側傾斜15°～30°，調整麻醉平面在T6以下。如出現麻醉平面欠佳，可向硬膜外導管注入20 g·L-1利多卡因3～5 mL，并監測麻醉平面至滿意；若出現麻醉平面過高，且收縮壓<85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或血壓降低超過基礎值30%，則快速輸入晶體液(或膠體液)擴大血容量，若處理后收縮壓仍<85 mmHg或平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)<50 mmHg，則給予甲氧明或麻黃堿維持收縮壓>90 mmHg。B組基本操作同A組，區別在于CSEA的穿刺間隙為L2～L3。

1.4 療效評估標準(1)顯效為產婦未出現不適，手術順利進展，肌肉松弛效果良好，無需追加硬膜外麻醉藥物；(2)有效為產婦出現輕微宮縮痛或牽拉反射，可配合手術操作，但需追加硬膜外麻醉藥物；(3)無效為未達以上標準。顯效、有效計入總有效。

1.5 觀察指標(1)麻醉效果。(2)麻醉平面上升水平。(3)感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、感覺恢復時間。(4)麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)、麻醉后10 min(T2)、麻醉后20 min(T3)生命體征變化，包括心率(heart rate，HR)、MAP。(5)不良反應，包括呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐、低血壓等。

2 結果

2.1 麻醉效果A組麻醉總有效率較B組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n(%)]

2.2 麻醉平面上升水平A組麻醉平面上升至T(5.13±1.86)節段，B組麻醉平面上升至T(7.19±2.04)節段。兩組麻醉平面上升水平比較，A組較B組低(t=5.973，P<0.001)。

2.3 運動阻滯起效、感覺阻滯起效和感覺恢復時間A組運動阻滯起效、感覺阻滯起效、感覺恢復時間均短于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組運動阻滯起效、感覺阻滯起效、感覺恢復 時間比較

2.4 不同時間點生命體征變化兩組T0、T1、T2、T3時HR、MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點生命體征變化比較

2.5 不良反應A組出現1例惡心嘔吐、1例頭暈、2例低血壓，不良反應發生率為6.15%(4/65)；B組出現3例惡心嘔吐、2例呼吸抑制、6例頭暈、8例低血壓，不良反應發生率為30.16%(19/63)。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=12.507，P<0.001)。

3 討論

隨著生育政策全面調整，我國孕產婦人數增加，導致剖宮產率逐漸升高。剖宮產麻醉方式較多，傳統硬膜外麻醉具有操作簡單、方便易學、麻醉效果確切等優勢，得到臨床推廣，但長期實踐表明，其所需麻醉藥物劑量較大，易對產婦妊娠結局造成影響，威脅母嬰生命安全。受此影響，隨著臨床不斷探索、試驗，CSEA應運而生。CSEA具有起效快、阻滯完善、藥物使用劑量小等優點，逐漸得到臨床認可，但其也存在一定的缺點，如血流動力學不穩定、不良反應較多、易對產婦穿刺部位脊柱造成損傷等[2-3]。因此，找尋合適的穿刺點具有重要意義。本研究結果顯示，A組麻醉總有效率為93.85%，高于B組的79.37%，且麻醉平面上升水平低于B組，感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、感覺恢復時間均短于B組，這與劉英偉等[4]研究結果一致。于L3～L4間隙穿刺進行麻醉，局麻藥物容易向腰骶段擴散，且在經過脊柱最高峰L3時才會向胸椎擴散，導致麻醉平面緩慢上升，延長阻滯起效時間。在L2～L3間隙穿刺進行麻醉，麻藥能直接沿脊柱彎曲方向向胸段擴散，所以胸段平面上升較快，麻醉起效時間較短，更易優化麻醉平面，提高麻醉效果[5-7]。因此，與L3～L4間隙穿刺比較，剖宮產術中CSEA于L2～L3間隙穿刺，能提高麻醉效果，優化麻醉平面，縮短麻醉起效、恢復時間。

本研究還顯示，兩組T0、T1、T2、T3時HR、MAP比較，差異無統計學意義；兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義。這提示與L3～L4間隙穿刺對比，剖宮產術中CSEA于L2～L3間隙穿刺，安全性高。麻醉阻滯平面、體位對血流動力具有影響，CSEA通過幫助產婦取左側15°～30°平臥位，能盡量減少對產婦子宮血流的影響，因此，能穩定血流動力學水平。綜上，與L3～L4間隙穿刺比較，剖宮產術中CSEA于L2～L3間隙穿刺，能提高麻醉效果，優化麻醉平面，縮短麻醉起效、恢復時間，減小對產婦生命體征的影響，且安全性高。