超聲引導下椎板阻滯復合全麻在肺癌手術患者中的應用

高杏麗

(商丘市第四人民醫院 麻醉科，河南 商丘 476100)

目前，臨床上針對肺癌患者可選擇肺癌根治術治療，以切除病灶組織，延長患者生存期。但肺癌手術難度高，創傷性大，對術中麻醉要求較高，因此，如何保證肺癌手術患者的麻醉質量至關重要。硬膜外阻滯麻醉復合全麻可阻滯交感神經信號的傳導，降低圍手術期手術應激，滿足手術麻醉需求，但其術后鎮痛效果不佳[1]。超聲引導下椎板阻滯復合全麻是通過對單側多個節段的軀體神經及交感神經進行阻滯，以達到麻醉及鎮痛效果[2]。但目前，臨床上關于超聲引導下椎板阻滯復合全麻在肺癌手術患者中應用的效果及安全性存在爭議。本研究選取2019年1月至2020年12月商丘市第四人民醫院收治的60例肺癌手術患者作為研究對象，分析超聲引導下椎板阻滯復合全麻對肺癌手術患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年12月商丘市第四人民醫院收治的60例肺癌手術患者作為研究對象，對照組接受硬膜外阻滯復合全麻，觀察組接受超聲引導下椎板阻滯復合全麻。對照組男22例，女8例；年齡49～75歲，平均(62.08±6.31)歲；病理類型鱗狀細胞癌17例，腺癌9例，大細胞癌4例。觀察組男23例，女7例；年齡48～75歲，平均(61.89±6.34)歲；病理類型鱗狀細胞癌16 例，腺癌10 例，大細胞癌4 例。兩組性別、年齡、病理類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經商丘市第四人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《內科學》[3]中肺癌相關診斷標準，且經病理證實為非小細胞肺癌；②接受肺癌根治術治療；③臨床資料完整。(2)排除標準：①合并結腸癌、胰腺癌等其他類型的惡性腫瘤；②合并中重度感染性或傳染性疾病；③預計生存期<6個月。

1.3 麻醉方法

1.3.1對照組 接受硬膜外阻滯復合全麻。入室后，建立靜脈通路，并檢測患者生命體征(心率、血氧飽和度等)。取屈膝側臥位，行麻醉誘導，依次靜脈注射0.05 mg·kg-1咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040)，0.3 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172)，1～2 mg·kg-1丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20163406)，0.8 mg·kg-1羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103235)，麻醉誘導成功后，行氣管插管全麻，給予面罩吸氧，行機械通氣。麻醉維持：術中持續吸入0.8～1.0最低肺泡有效濃度七氟烷。之后行硬膜外阻滯麻醉：在L6-7位置進行硬膜外間隙穿刺，穿刺成功回抽無血、腦脊液后，經硬膜外腔間斷推注3.75 g·L-1羅哌卡因(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103553)。依據腦電雙頻指數調節患者術中麻醉劑量。

1.3.2觀察組 接受超聲引導下椎板阻滯復合全麻，麻醉誘導方式方法同對照組。超取側臥位，在彩色多普勒超聲診斷儀(武漢康貝諾醫療設備有限公司，型號M15)輔助下進行，掃描T5椎板并在該位置放置超聲探頭，當超聲影像清晰顯示T5椎板斜方肌、菱形肌、豎脊肌、橫突棘肌時，采用平面內技術進行穿刺，在超聲實時引導下調整穿刺針角度，穿刺成功回抽無血、腦脊液后，注入15 mL 3.75 g·L-1的羅哌卡因，并觀察局麻藥擴散情況，無異常后行全麻，全麻方式同對照組，并依據腦電雙頻指數調節患者的麻醉劑量。兩組術后均行靜脈自控鎮痛。

1.4 評價指標(1)血流動力學。比較兩組術前、切皮即刻、術畢時兩組心率(heart rate，HR)及平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)水平。(2)疼痛程度。比較兩組術后6、12、24 h靜息及活動時的疼痛程度，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]評分評估，取10 cm刻度尺，讓患者標出與自身疼痛等級對應的刻度，總分10分，評分越高，痛感越重。(3)不良反應。統計兩組惡心、嘔吐、嗜睡發生情況。

2 結果

2.1 血流動力學兩組切皮即刻、術畢時MAP、HR指標較術前降低，且觀察組各時點MAP、HR水平高于對照組，組間、時點、組間時點交互比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點的血流動力學比較

2.2 疼痛程度觀察組術后6、12、24 h的VAS評分均低于對照組，組間、時間、組間時間交互比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點疼痛程度比較分)

2.3 不良反應兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應總發生率比較[n(%)]

3 討論

肺癌根治術可有效切除腫瘤組織，延長患者的生存期[5]。但肺癌根治術對患者機體損傷較大，且操作較為復雜，加之患者因腫瘤消耗，機體易出現貧血、營養不良等情況，致使患者對術中麻醉及術后鎮痛的要求更為嚴格。因此，探尋高效、安全的麻醉及術后鎮痛方式，對患者術后短期康復有重要的臨床意義。

硬膜外阻滯麻醉是在硬膜外腔注入局麻藥，以阻滯脊神經根及其支配區域，進而達到麻醉及鎮痛的效果，而全身麻醉可抑制中樞神經系統[6]。超聲引導下椎板阻滯復合全麻是在超聲儀器的輔助下，將局麻藥注入椎旁間隙內，進而達到麻醉及鎮痛的作用[7]。本研究結果顯示，兩組切皮即刻、術畢時MAP、HR指標較術前降低，且觀察組各時點MAP、HR水平高于對照組，提示超聲引導下椎板阻滯復合全麻可有效維持肺癌手術患者術中血流動力學穩定。硬膜外阻滯麻醉雖能對脊神經根所支配區域的痛覺傳導產生阻滯作用，但因胸椎段結構多為疊瓦狀，這在一定程度上降低硬膜外穿刺成功率，加之全麻可對中樞神經系統產生抑制作用，但抑制效果與血液內局麻藥濃度有關，其與硬膜外阻滯麻醉復合應用時，易增加患者機體內局麻藥的藥物濃度，造成術中血流動力學指標波動[8]。超聲引導下椎板阻滯復合全麻中的椎板阻滯屬于單側阻滯麻醉，可控制機體內局麻藥的血藥濃度，復合全麻應用時，更利于臨床醫生控制麻醉深度，進而可維持術中血流動力學穩定[9]。

本研究結果顯示，觀察組術后6、12、24 h的VAS評分均低于對照組，提示超聲引導下椎板阻滯復合全麻可有效減輕患者術后疼痛程度。肺癌手術區域的組織及解剖關系較為復雜，而采取硬膜外阻滯復合全麻的手術患者，可能會存在穿刺失敗風險，增加其對機體組織的損傷程度，進而影響患者術后鎮痛效果[10]。超聲引導下椎板阻滯復合全麻是在超聲實時引導下進行穿刺，可清晰顯示穿刺針位置，可有效提高穿刺成功率，避免穿刺針誤入血管或神經根，減輕對機體的損傷程度，從而避免或降低機體過度損傷對局麻藥效的影響，進而減輕患者術后疼痛。阻滯成功后，局麻藥可沿豎脊肌深方縱向潰散，阻滯脊神經背支，進入椎間旁系，對脊神經的腹側支進行阻滯，進而提高術后鎮痛效果[11]。此外，超聲引導下椎板阻滯復合全麻主要作用于單節段的肋間神經、背支、交感神經鏈，可減少手術過程中各種創傷性操作所引發的刺激傳導，且在超聲引導下，可利于穿刺針近距離作用于椎板周圍神經，利于局麻藥物擴散，復合全麻應用，可增強對單側局部交感神經、中樞神經系統傳導阻滯效果，提高術后鎮痛效果，減輕患者術后疼痛程度[12]。本研究結果顯示，兩組不良反應總發生率比較無明顯差異，提示超聲引導下椎板阻滯復合全麻在肺癌手術患者中應用安全性較好。

綜上所述，超聲引導下椎板阻滯復合全麻可有效維持肺癌手術患者術中血流動力學穩定，減輕患者術后疼痛程度，且未增加不良反應發生風險，安全性較好。