不同入路腹腔鏡膽道探查術治療膽總管結石的效果比較

韓娟

(商丘市中心醫院 外科，河南 商丘 476000)

膽總管結石(common bile duct stone，CBDS)是較常見的肝外膽管結石，可導致諸多健康問題(如疼痛、黃疸)，若結石長期反復摩擦刺激可增加腫瘤發生的風險[1]。目前，手術是治療膽石疾病首選方式，其中腹腔鏡膽道探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)具有創傷小、出血少、疼痛輕等優勢，已成為治療CBDS較為理想的手術術式[2]。LCBDE以膽管途徑入路為主，但操作空間相對狹窄，解剖組織暴露困難，術中易出血，增加手術操作困難，影響手術效果。因此，需對手術入路方式進行改良。向桂華等[3]研究證實，改良入路的LCBDE可降低CBDS患者術中出血量。但改良入路的LCBDE具體應用價值仍在探討之中。鑒于此，本研究旨在分析不同入路LCBDE治療CBDS的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019年4月至2020年12月商丘市中心醫院外科收治的100例完成LCBDE的CBDS患者的臨床資料，根據手術入路方式分為A組(行膽管途徑入路，50例)與B組(行改良入路，50例)。A組中男27例，女23例；年齡42～68歲，平均(55.12±2.45)歲；CBDS位置為上段22例，中下段28例；CBDS類型為單發36例，多發14例。B組中男24例，女26例；年齡43～70歲，平均(55.15±2.48)歲；CBDS位置為上段20例，中下段30例；CBDS類型為單發40例，多發10例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可對比性。

1.2 入選標準(1)納入標準：①CBDS符合《外科學》(第9版)[4]中相關標準，且經B超、相關實驗室檢查等證實；②術前肝功能 Child-Pugh分級B級以上，完成LCBDE治療；③結石直徑≤15 mm，膽總管直徑≥10 mm；④臨床資料完整，且獲得術后3個月隨訪。(2)排除標準：①合并膽道腫瘤或其他惡性腫瘤的患者；②合并肝內膽管結石，且需行部分肝切除的患者；③具有多次膽或腹部手術史的患者；④合并嚴重心肺疾病無法耐受氣腹的患者；⑤因急性期炎癥引起水腫、粘連導致解剖結構無法辨認的患者。

1.3 手術方法

1.3.1術前準備及LCBDE方法 術前進一步完善相關檢查(如血常規、凝血功能等)；術前8 h禁食，術前4 h禁水，常規留置胃管與導尿管。麻醉方式為全麻，取平臥位(頭高腳低且左傾30°左右)，常規消毒，鋪巾；行四孔法打洞，臍下穿刺建立氣腹，促使氣腹壓在13 mmHg左右；臍孔下緣10 mm切口置入1個10 mm的 trocar，同時置入腹腔鏡對患者腹腔情況進行探查，明確結石情況(如大小、色澤等)，另外3孔分為在劍突下(10 mm)與右側腋前線肋緣下、右鎖骨中線(均為5 mm)。

1.3.2A組 建立通道后，暴露膽囊三角的解剖關系，且主操作孔為劍突下的戳孔；操作時術者需站立于患者的左側，解剖膽囊三角后，將膽囊管、膽囊動脈進行游離，并于鏡下進行結扎，完全游離膽囊；分離膽總管前壁漿膜，將膽總管切開1.0～1.5 cm，將膽道鏡置入膽總管，同時注入適量生理鹽水擴張膽道，查看膽道內結石情況；采用常規網籃進行取石，取凈后采用生理鹽水進行沖洗，確保膽管通暢；確定無殘余結石后切除膽囊，并留置T管進行引流(18～22型號)；采用4號線對切開的膽總管進行縫合，間距為3.0～5.0 mm；向T管內注水，觀察有無膽瘺；術畢放置引流管；術后1個月需進行T管造影，若無結石可將T管拔除。

1.3.3B組 于劍突下的戳孔置入T管，術者操作時從患者左側移至右側；運用常規網籃取出結石(如結石較大，可通過液電技術進行碎石再取石)；將右腋前線平臍處的戳孔作為主操作孔，并放置針持器，而操作鉗放置于右側鎖中線肋緣下戳孔；4號線間斷縫合膽總管切口(間距為3.0～5.0 mm)，T管固定后，放置引流管，逐一關閉切口；腹腔引流管需保持72 h左右，同時監測引流量，若<20 mL可拔除。

1.4 評價指標(1)手術及恢復指標。統計手術及術后恢復指標包括術中出血量、膽總管縫合時間、胃腸道功能恢復時間、住院時間等。(2)體溫及血清總膽紅素(total bilirubin，T-Bil)水平。術前、術后3 d時，采用體溫計(偉倫醫療，690型號)測量患者早上8點體溫情況；術前、術后3 d時抽取患者(空腹>8 h)外周肘靜脈血3 mL，以3 500 r·min-1的速率進行離心處理，時間為15 min，離心半徑為13.5 cm，取血清，保存在-80 ℃的環境中，采用重氮法檢測T-Bil水平，試劑盒選自富士膠片株式會社FUJIFILM Corporation，需遵循說明書進行相關操作。(3)并發癥。術后采用電話、門診復診(1個月復診1次)等方式記錄患者并發癥(如右上腹不適、膽道出血等)。

2 結果

2.1 手術及恢復指標B組術中出血量少于A組，膽總管縫合時間、胃腸道功能恢復時間及住院時間均短于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術及恢復指標對比

2.2 體溫及血清T-Bil水平術前，兩組體溫、血清T-Bil水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d時，兩組體溫均高于術前，血清T-Bil水平均低于術前，且觀察組低溫低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3 d時，兩組血清T-Bil水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組體溫及血清T-Bil水平比較

2.3 并發癥情況術后隨訪3個月，B組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥情況對比[n(%)]

3 討論

膽管途徑入路是行LCBDE時常用入路方式，但術者操作空間相對狹窄，對手術操作、切口縫合等均造成一定影響，可增加術后并發癥。鄧安等[5]研究發現，術者從患者左側移至右側，將主操作孔轉為右腋前線孔可提高手術效果。

本研究比較不同入路LCBDE治療CBDS患者效果發現，與A組相比，B組術中出血量較少，膽總管縫合時間、胃腸道功能恢復時間及住院時間較短。可見，較膽管途徑入路，行改良入路LCBDE治療CBDS可減少患者術中出血量，縮短膽總管縫合時間，利于患者術后康復。分析其原因可能是，行改良入路時主操作孔轉為右腋前線孔，縮短與膽管切口距離，且術中術者轉為右側操作，改變主操作孔，可擴大手術操作空間，強化手術可操作性，降低對器官的影響，并有效控制縫線間距，進而使患者術中出血量明顯減少，同時可縮短切口縫合時間，并促進患者術后功能的恢復[6]。

體溫可反映患者的循環功能，是評估患者病情、分析療效的重要指標[7]。本研究結果顯示，術后3 d時，B組體溫波動小于A組，可見行改良入路LCBDE治療CBDS可減少患者術后體溫波動。分析其原因可能是，組織暴露時間、機體免疫、手術創傷均可造成體溫波動[8]。較膽管途徑入路，行改良入路LCBDE的患者手術時間相對較短，減少組織暴露時間，可降低體溫波動幅度；行改良入路LCBDE的患者術中出血量較少，可降低機體應激反應，改善機體循環，進而避免體溫過分升高。另外，改良入路LCBDE中間斷縫合膽總管切口，可把握好縫合角度，避免周圍組織損傷，降低機體應激反應，進而降低體溫波動幅度。CBDS患者因膽道出現堵塞，導致其膽道功能出現異常，進而引起血清T-Bil水平升高[9]。本研究中，兩組術后3 d時，血清T-Bil水平均低于術前，可見兩種入路方式均可促使患者膽道功能恢復正常，但組間血清T-Bil水平無差異，可見兩種入路方式在改善CBDS患者膽道功能上效果相似。此外，本研究隨訪3個月發現，B組并發癥發生率低于對照組，表明較膽管途徑入路，行改良入路LCBDE治療CBDS可減少患者術后并發癥發生。分析其原因可能是，行改良入路LCBDE時，術者從患者左側轉換到右側，同時在右腋前線孔進行相關手術操作，擴大操作空間，可降低對膽管內黏膜、膽管壁的損傷，進而減少術后并發癥發生[10]。

綜上所述，與膽管途徑入路比較，行改良入路LCBDE治療CBDS可減少患者術中出血量，縮短膽總管縫合時間，利于患者術后康復，且患者術后體溫波動小，并發癥少，具有一定應用價值。