經陰道子宮下段病灶切除術治療外生型子宮切口部妊娠的效果

關艷銳

(漯河市召陵區人民醫院 婦產科，河南 漯河 462000)

子宮切口部妊娠是患者剖宮產之后再次妊娠時，孕囊、受精卵等著床位置處在剖宮產切口位置，屬于特殊部位異位妊娠，如果未及時接受積極有效的治療，極易引發子宮破裂，嚴重時可導致死亡，嚴重威脅患者的生命安全[1]。目前，臨床主要通過手術治療，但術式較多，各有優缺點，且無統一標準。近年來，隨著微創手術的發展，腹腔鏡手術在治療腹腔疾病中發揮良好效果，經陰道手術屬于治療子宮疾病的另一種微創手術，在臨床同樣受到廣泛肯定，但兩種術式在子宮疾病中的效果，仍需做進一步探討[2-3]。本研究選取98例外生型子宮切口部妊娠患者作為研究對象，旨在分析經陰道子宮下段病灶切除術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取漯河市召陵區人民醫院2018年4月至2020年7月收治的98例外生型子宮切口部妊娠患者作為研究對象，接受經陰道子宮下段病灶切除術的49例患者作為陰道組，接受腹腔鏡病灶切除術的49例患者作為腹腔鏡組。陰道組年齡23～42歲，平均(32.38±4.45)歲；病灶1.7～6.1 cm，平均(3.89±1.01)cm；孕次2～4次，平均(3.44±0.26)次；距離上次剖宮產時間1～3 a，平均(1.96±0.39)a。腹腔鏡組年齡23～43歲，平均(33.09±4.67)歲；病灶2.1～6.1 cm，平均(4.02±0.95)cm；孕次2～5次，平均(3.50±0.36)次；距離上次剖宮產時間1～3 a，平均(2.01±0.42)a。兩組年齡、病灶大小、孕次、距離上次剖宮產時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)陰道超聲、盆腔磁共振等檢查顯示宮腔中與宮頸管中未見妊娠囊，于子宮峽部前壁位置手術部見妊娠囊或者包塊，顯著凸向腹腔或者膀胱，突出子宮輪廓；(2)婦科檢查能觸及到子宮前壁下段膨大增粗變軟，朝腹腔或者膀胱突起；(3)手術期間探查可見切口部妊娠位置膨隆外凸顯著，肌層菲薄，表面血管有或者無怒張；(4)對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)凝血功能障礙；(2)存在手術禁忌證、麻醉禁忌證；(3)宮頸妊娠；(4)難免流產或者不全流產；(5)合并惡性腫瘤；(6)精神異常或者認知障礙；(7)合并代謝性疾病；(8)心、腎、肝等重要器官功能障礙。

1.3 手術方法

1.3.1腹腔鏡組 接受腹腔鏡病灶切除術。采用膀胱截石體位，留置尿管；分別于臍輪與兩側腹取4個穿刺孔，腹腔鏡內置，探查盆腹腔狀況，分離周圍粘連組織，暴露子宮下段；取6 U稀釋垂體后葉素注射至子宮下段和膀胱間隙位置，在腹腔鏡下反折打開膀胱子宮腹膜，后下推膀胱，切開切口部妊娠位置，清除妊娠組織，修剪切口部切口與憩室，后反折膀胱子宮腹膜，連續縫合子宮漿肌層，注意縫合線選用1號薇喬線；經腹腔鏡探查確認無出血后沖洗盆腔，術畢。

1.3.2陰道組 接受經陰道子宮下段病灶切除術。采用膀胱截石體位，留置導管；將陰道前穹窿暴露，向下對宮頸前唇實施牽拉，取6 U稀釋垂體后葉素注射至膀胱宮頸、陰道穹窿之間間隙位置；將陰道前穹窿切開，后將膀胱宮頸間隙分離，暴露妊娠包塊，梭形切開切口部病灶，清除機化凝血塊與妊娠組織，修整切口部切口與憩室，采用0號薇喬線利用連續鎖邊縫合法縫合切口，后縫合陰道前穹窿。

1.3.3術后干預 兩組術后常規接受抗生素藥物預防感染，且術后1～3 d檢查急性血人絨毛膜促性腺激素，留置尿管24～48 h。

1.4 觀察指標(1)手術相關指標。手術時間、手術失血量、住院時間、肛門排氣時間、月經恢復時間。(2)疼痛程度。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估，總分0～10分，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。(3)免疫功能。取患者晨起空腹靜脈血3 mL，離心，收集上清液，通過全自動生化分析儀檢測血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。(4)并發癥發生狀況。周圍組織受損、陰道流血、切口液化、陰道血腫。

2 結果

2.1 手術相關指標兩組住院時間、月經恢復時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；陰道組肛門排氣時間、手術時間短于腹腔鏡組，手術失血量少于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 疼痛程度術前兩組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后3 、7 d陰道組VAS評分低于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較分)

2.3 免疫功能兩組術前血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d陰道組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于腹腔鏡組，CD8+水平低于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能指標比較

2.4 并發癥發生情況陰道組并發癥發生率低于腹腔鏡組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

外生型子宮切口部妊娠是剖宮產后遺留瘢痕處形成妊娠包塊，向腹腔與膀胱方向凸出。發病機制可能為受精卵發育遲緩、子宮內膜纖毛亢進、子宮切口部宮腔內膜面愈合不良等。外生型子宮切口部妊娠早期主要表現為腹部疼痛及陰道無規則出血，嚴重影響患者日常生活[4]。臨床治療外生型子宮切口部妊娠方式多樣，單一藥物治療，人絨毛膜促性腺激素轉陰時間較長，且極易產生副作用，如漿膜破裂、大規模出血；清宮術極易誘發大出血、子宮穿孔等；介入治療效果確切，但易引發多種并發癥，且手術條件要求較高，局限性較大。腹腔鏡病灶切除術具有創傷小、術后恢復快等優勢，但其對于醫院器械設備、主刀醫生經驗技術、團隊配合等要求較高，加上治療費用相對較為昂貴，在臨床推廣中存在局限性[5]。因此，需尋找更為有效的治療方案。

2009年陰道手術首次應用于剖宮產切口部妊娠，并獲取良好的治療效果，受到廣泛關注。本研究結果顯示，陰道組肛門排氣時間、手術時間短于腹腔鏡組，手術失血量少于腹腔鏡組，術后3 、7 d疼痛程度輕于腹腔鏡組，且并發癥發生率低于腹腔鏡組。分析原因，與腹腔鏡病灶切除術相比，經陰道子宮下段病灶切除術利用機體天然通道實施手術，避免腹部切口，不僅滿足了女性的審美要求，體現了人文關懷，與生物-心理-社會的醫學模式要求相符，還能降低機體創傷應激反應，利于術后恢復。同時，整個手術過程均在肉眼直視下實施，可快速找到病灶，徹底清除妊娠組織和瘢痕組織，減少手術失血量，縮短手術時間，且于直視下實施縫合，有效降低膀胱和子宮下段發生粘連的風險，利于預后。此外，經陰道子宮下段病灶切除術簡單易行，治療費用低，便于在基層醫療機構開展，臨床應用價值相對較高[6-7]。由此可知，與腹腔鏡病灶切除術相比，經陰道子宮下段病灶切除術可減少手術失血量，縮短手術時間，減輕疼痛程度，促進術后康復。但在臨床實際應用中要求主刀醫生熟練掌握相關解剖結構，以免損傷周圍正常組織。

經陰道子宮下段病灶切除術和腹腔鏡病灶切除術均屬于外科手術，是創傷性手術，可引起創傷性應激反應，繼而對機體自身免疫功能產生不同程度的影響，影響預后[8]。本研究結果顯示，術后3 d陰道組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于腹腔鏡組，血清CD8+水平低于腹腔鏡組，說明經陰道子宮下段病灶切除術可減輕患者術后應激反應，利于術后康復。分析原因，與腹腔鏡病灶切除術相比，經陰道子宮下段病灶切除術經天然通道直達病變部位，避開剖宮產術后引起盆腔粘連的手術步驟，減輕手術創傷，加上無需氣腹，進一步降低手術應激反應。此外，在直視下實施手術，精準度高，可降低不必要的術中損傷，最終達到減輕手術創傷應激反應的效果，進而對免疫功能影響相對較少，有助于縮短術后康復進程。

綜上，與腹腔鏡病灶切除術比較，經陰道子宮下段病灶切除術治療外生型子宮切口部妊娠，可減輕患者應激反應和術后疼痛，對機體免疫功能影響較小，并發癥發生風險低，利于術后康復。