右美托咪定聯合羅哌卡因對上肢手術臂叢神經阻滯BIS值及鎮痛效果的影響

林琳，藍麗芳

（廈門市中醫院麻醉科，福建廈門 361000）

臂叢神經阻滯麻醉具有局部鎮痛完全、并發癥少等優點，是臨床上常用的麻醉方法之一，適用于手、前臂、上臂及肩部各種手術。既往，上肢手術臂叢神經阻滯中多使用羅哌卡因，其為長效酰胺類局部麻醉藥，能通過抑制神經細胞鈉離子通道阻斷神經興奮與傳導以起到阻滯作用[1]。但經臨床實踐發現，臂叢神經阻滯中單一使用羅哌卡因常會出現阻滯不全現象，容易增加手術風險，同時降低術后鎮痛效果，不利于手術的順利實施及患者的術后恢復，故臨床應用具有局限性[2]。有研究表明，右美托咪定是高效、高特異性選擇性α2腎上腺受體激動劑，不僅可提升椎管內麻醉鎮痛、鎮靜效果，還可有效縮短臂叢感覺神經及運動神經阻滯的起效時間，延長阻滯持續用時，起到改善術后疼痛的效果[3]。本研究探究右美托咪定聯合羅哌卡因對上肢手術臂叢神經阻滯BIS及鎮痛效果的影響，旨在明確右美托咪定復合羅哌卡因臂叢神經阻滯的應用價值，為臨床麻醉方案的選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年2月至2020年3月于本院行上肢手術的90例患者的臨床資料，根據麻醉方法的不同分為兩組，各45例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會 審核批準。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標準納入標準：①均行單純上肢骨折手術；②臨床資料完善；③凝血功能無異常。排除標準：①有酒精、阿片類藥物依賴史者；②精神疾病，溝通障礙者；③有臂叢神經阻滯禁忌證者；④合并嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤、急性感染期者。

1.3 方法

1.3.1 對照組采取羅哌卡因臂叢神經阻滯，入室后給予常規心電監護，開放外周靜脈，粘貼BIS電極片，通過程序自檢后持續監測BIS值。醫囑患者取仰臥位，常規皮膚消毒，利用B型超聲診斷儀[索諾聲（中國）醫療有限公司，型號：Edge2]探查頸前斜角肌、中斜角肌內臂叢神經，結合平面內技術確定穿刺點及進針路線，垂直刺入穿刺針，待針尖到達目標神經周圍后，推注15～20 mL 0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，生產批號：20170801、20190505，規格：10 mL∶100 mg），顯效后開始手術。

1.3.2 觀察組采用右美托咪定聯合羅哌卡因臂叢神經阻滯，羅哌卡因臂叢神經阻滯操作同對照組，完成后，觀察組靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業集團公司，生產批號：20170602、20190301，規格：2 mL∶0.2 mg）0.8μg/kg，10～15 min內滴完，隨后以0.5μg/（kg·h）的速率持續泵注，術畢前30 min停藥。

1.4 觀察指標①比較兩組注入麻藥后即刻（T0）、手術開始15 min（T1）、手術開始30 min（T2）、手術開始60 min（T3）時BIS值。BIS值：85～100表明腦電活動正常，65～85表明處于鎮靜狀態，40～65表明處于麻醉狀態，＜40表明易呈現爆發抑制[4]。②比較兩組術后1 h（T4）、術后3 h（T5）、術后6 h（T6）疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[5]，總分10分，分值越高表明疼痛越嚴重。

1.5 統計學方法采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間BIS值比較T1、T2、T3時，兩組BIS值均低于T0，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組T1、T2、T3時BIS值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間BIS值比較（±s）Table 2 Comparison of BIS values between the two groups at different times(±s)

表2 兩組不同時間BIS值比較（±s）Table 2 Comparison of BIS values between the two groups at different times(±s)

注：T0，注入麻藥后即刻；T1，手術開始15 min；T2，手術開始30 min；T3，手術開始60 min。與T0比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）T0 94.53±1.67 95.49±1.62 T1 87.87±2.90ab 90.81±3.05a T2 83.14±3.15ab 87.96±2.74a T3 79.39±3.06ab 85.15±3.11a

2.2 兩組不同時間VAS評分比較T4、T5、T6時，觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different times(±s,scores)

表3 兩組不同時間VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different times(±s,scores)

注：T4，術后1 h；T5，術后3 h；T6，術后6 h。與對照組比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）T4 1.92±0.53 2.18±0.59a T5 2.79±0.60 3.26±0.74a T6 3.11±0.94 4.03±1.02a

3 討論

臂叢神經阻滯是指將局麻藥注入臂叢神經干周圍以抑制其支配區域神經纖維的傳導[6]。由于操作難度較大，無法保證臂叢神經阻滯效果。此外，該麻醉方式屬于局部麻醉，采用羅哌卡因雖可阻礙傷害性神經沖動的傳導，但由于保留患者精神意識，因此，無法有效避免恐懼、焦慮等負性情緒，從而加大手術風險，誘發各種并發癥，影響預后[7]。因此，有必要及時采取有效干預措施強化臂叢神經阻滯鎮痛、鎮靜深度。

BIS監測是一種以腦電判斷鎮靜水平的無創技術，可在不受肌電活動及肌松水平的影響下，客觀提供持續的意識水平監測[8]。本研究結果顯示，T1、T2、T3時，兩組BIS值均低于T0，且觀察組T1、T2、T3時BIS值均低于對照組（P＜0.05）；T4、T5、T6時，觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），表明右美托咪定聯合羅哌卡因可有效調節上肢手術臂叢神經阻滯BIS值，強化臂叢神經阻滯鎮痛效果。分析原因為，右美托咪定具有良好的中樞性抗交感作用，可通過降低交感神經張力、增加迷走神經活性，穩定血流動力學，進而避免血壓及心率大幅波動[9]。同時，該藥可通過阻斷小髓鞘神經纖維以及C類神經纖維上的功能依賴性陽離子電流，促使突觸后膜產生抑制性突觸后電位，使神經纖維處于超極化狀態，進而降低傷害性反應神經元的興奮性，減輕患者痛感[10]。由于右美托咪定作用的關鍵部位為腦干藍斑核，能通過藍斑核內的α2A受體調節神經元興奮性、阻礙疼痛信號的傳導，引發并維持生理性睡眠，因而可有效減輕應激反應，調節BIS值，達到鎮痛、鎮靜及催眠效果[11-12]。右美托咪定復合羅哌卡因，可產生協同效果，利于抑制應激反應，維持機體內環境穩態，減少不良事件發生[13]。而采用超聲技術可以獲取臂叢神經高清聲像圖，有利于確定臂叢神經位置及解剖關系，引導穿刺針準確穿刺，從而減少盲目操作造成的組織、器官及血管損傷。此外，在超聲引導下，可直觀察看局麻藥擴散情況，利于控制藥物用量，根據手術需求及時調節麻醉平面，進而增強阻滯效果，降低手術風險[14-15]。但本研究所選病例數較少，臨床觀察時間較短，因而存在一定的不足。為進一步明確右美托咪定復合羅哌卡因臂叢神經阻滯的應用價值，使臨床麻醉方法的選擇具備更加充足的理論依據，未來仍需增加樣本量，深入研究患者的臨床特征以及長期預后。

綜上所述，右美托咪定聯合羅哌卡因可有效調節上肢手術臂叢神經阻滯BIS值，強化臂叢神經阻滯鎮痛效果，值得臨床推廣運用。