老年患者股骨頸骨折手術中腰硬聯合麻醉和全身麻醉的應用研究

蔡曉華

（廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東廣州 510000）

股骨頸骨折為骨科常見疾病，其主要是因股骨頸上區滋養血管空度及骨質疏松強度下降所致，患者多以中老年人為主；隨著人口老齡化程度的加劇，該病發生率呈明顯升高趨勢[1]。發病后患者多可見患肢畸形、坐立困難、患肢腫脹等現象，嚴重影響患者的健康與正常生活。該病治療以手術為主，但老年人的機體免疫力較低，耐受性下降，手術期間如何選擇麻醉方式一直是臨床關注的重點，若麻醉不當還能會引發多種不良事件，對患者造成不良預后[2-3]。既往臨床上多采用氣管插管麻醉，可取得較好的麻醉效果，但術中、術后極易導致血流動力學出現明顯波動[4]。隨著研究的深入，全身麻醉、腰硬聯合麻醉逐漸應用于該病治療中，但關于兩種麻醉方式的對比研究較少。基于此，本研究探究老年患者股骨頸骨折手術中腰硬聯合麻醉和全身麻醉的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2017年1月至2020年3月收治的老年股骨頸骨折患者120例作為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，各60例。對照組男35例，女25例；年齡65～83歲，平均（69.8±3.0）歲；體質量58～67 kg，平均（61.9±1.0）kg；ASA分級：Ⅱ級35例，Ⅲ級25例。觀察組男37例，女23例；年齡66～85歲，平均（69.2±3.4）歲；體質量56～66 kg，平均（62.2±1.3）kg；ASA分級：Ⅱ級34例，Ⅲ級26例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已通過本院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：均經CT與MRI診斷確診；均行手術治療；均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書；均無嚴重腰椎疾病或腰部疾病；依從性高。排除標準：合并精神疾病、智力障礙、認知障礙者；合并肝、腎器官異常者；中途退出研究者；臨床資料不完整者。

1.2 方法所有患者均行股骨頸骨折術治療，合并高血壓、高血脂、糖尿病者術前需先行針對性治療，以控制血壓、血脂、血糖水平。對照組采用全身麻醉，選擇注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869）0.15 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511）0.2 mg/kg，咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027）0.078 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171）0.4μg/kg靜脈滴注治療，待患者肌肉完全松弛后，行氣管插管機械通氣，術中予以患者丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）靜脈泵注治療，以患者實際情況為依據，予以患者苯磺順阿曲庫銨間斷推注治療；術后以患者疼痛情況為依據予以患者靜脈自控鎮痛處理。

觀察組麻醉方式取腰硬聯合麻醉，于患者腰椎L3～4部位穿刺，刺入后，以25G穿刺針行腰穿刺，有腦脊液流出后行0.5%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20140763）2 mL蛛網膜下腔注射，將腰穿針拔出，然后將硬膜外腔頭端置入硬膜外腔內，若未達到理想麻醉平面，或麻醉效果下降，則需及時采用2%利多卡因（悅康藥業集團股份有限公司，國藥準字H20184086）5 mL注射治療；若患者術中發生心動過緩，則需及時予以患者阿托品（陜西孫思邈高新制藥有限公司，國藥準字H61020419）注射治療，術后以患者疼痛感為依據明確是否需行靜脈自控鎮痛處理。

1.3 觀察指標比較兩組麻醉效果，包括運動阻滯持續時間、最大運動阻滯時間、運動阻滯見效時間、感覺阻滯持續時間、最大感覺阻滯時間、感覺阻滯見效時間等；比較兩組麻醉前、麻醉后1 h血液動力學指標，包括血壓（BR）、心率（HR）；比較兩組心臟指數（CI）、心排量（CO）情況，分別采用血液壓力波形分析法、經肺動脈導管熱稀釋法檢測。比較兩組不良反應情況，包括肺部感染、頭暈嗜睡、惡心嘔吐。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較觀察組運動阻滯持續時間、最大運動阻滯時間、感覺阻滯持續時間、最大感覺阻滯時間均長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組運動阻滯見效時間、感覺阻滯見效時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±s，min）Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups(±s,min)

表1 兩組麻醉效果比較（±s，min）Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups(±s,min)

組別觀察組對照組t值P值例數60 60運動阻滯持續時間128.8±12.9 82.3±9.8 22.233 0.000最大運動阻滯時間32.9±4.9 26.3±3.9 8.163 0.000運動阻滯見效時間16.9±2.2 22.8±2.8 12.834 0.000感覺阻滯持續時間273.9±10.9 220.8±11.8 25.605 0.000最大感覺阻滯時間29.8±1.8 24.3±2.0 15.833 0.000感覺阻滯見效時間14.9±3.5 19.5±2.9 7.839 0.000

2.2 兩組血流動力學比較麻醉前，兩組HR、BR、CI、CO比較差異無統計學意義；麻醉后1 h，觀察組HR、BR、CI、CO均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics between the two groups(±s)

表2 兩組血流動力學比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics between the two groups(±s)

注：HR，心率；BR，血壓；CI，心臟指數；CO，心排量

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值麻醉前HR（次/min）84.7±7.6 84.6±7.3 0.074 0.471 BR（mmHg）145.9±9.9 145.8±9.7 0.056 0.478 CI[L/（min·m2）]3.2±0.2 3.2±0.3 0.000 0.500 CO（L/min）5.1±0.8 5.1±0.6 0.000 0.500麻醉后1 h HR（次/min）82.9±9.3 65.8±9.8 9.804 0.000 BR（mmHg）125.9±9.8 116.8±9.2 5.244 0.000 CI[L/（min·m2）]3.3±0.3 3.0±0.4 4.648 0.000 CO（L/min）5.2±0.9 4.7±0.6 3.581 0.000

2.3 兩組不良反應發生率比較觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應發生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

股骨頸骨折為臨床外科創傷疾病的常見類型，患者多以老年人為主，主要與老年人鈣質流失嚴重，骨質疏松發生率較高有關[5]。隨著我國老年人口數量不斷增加，股骨頸骨折的發生率也呈明顯的升高趨勢，已成為威脅老年人健康與正常生活的重要疾病。手術是臨床上治療該病的常用方式，及時開展手術促進骨折復位與固定，對縮短骨折愈合時間、促進患者肢體功能恢復有重要意義[6]。然而因老年人多合并多種基礎疾病，如高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病等，導致患者機體免疫力明顯下降，對于麻醉的耐受性也相應降低，故對于手術麻醉方式的選擇也提出了較高的要求，若麻醉藥品用量過大則極易導致患者蘇醒時間延長，同時，還可能會引發多種不良反應，影響患者預后[7]。因此，麻醉不僅需滿足手術需求，還需保證患者安全，減少疼痛及不良反應發生。

全身麻醉及腰硬聯合麻醉為老年手術患者較常用的麻醉方式，其中全麻雖然能取得較好的麻醉效果，但在插管、拔管時易引起明顯應激反應，導致患者血流動力學在短時間出現明顯波動，從而影響患者心腦血管等相關疾病[8]。腰硬聯合麻醉則能在實現良好麻醉效果的同時，保證有效供氧與通氣，同時，不會引發明顯應激反應，血流動力學穩定，且術后不良反應較少，安全性更高，因此，該麻醉方式也逐漸運用于老年股骨頸骨折患者的治療中。本研究結果顯示，觀察組運動阻滯持續時間、最大運動阻滯時間、感覺阻滯持續時間、最大感覺阻滯時間均長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組運動阻滯見效時間、感覺阻滯見效時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。麻醉后1 h，觀察組HR、BR、CI、CO均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與蔡荔琳[9]研究結果一致，提示相對于全麻，腰硬聯合麻醉在老年股骨頸骨折患者中的應用效果更理想，安全性更佳。分析原因為，由于全麻氣管插管屬于侵入性操作，麻醉期間會對患者口、咽、氣管入口黏膜等造成破壞，且口咽部細菌較多，極易造成細菌經氣管插管進入呼吸道，從而導致肺部感染等不良反應發生。而腰硬聯合麻醉則可避免全麻的弊端，減少對患者口咽部的損傷，降低感染等并發癥發生率[10]。同時，腰硬聯合麻醉還可彌補單純腰麻對血流動力學影響大、易引發惡心嘔吐、心率血壓下降及單純連續硬膜外麻醉給藥量大、患者術后疼痛明顯等不足，兩種麻醉方式聯合使用可發揮協同功效，不僅具有麻醉效果理想、肌松好等特點，同時，還可明顯延長麻醉時間，穩定血流動力學指標，減少不良反應發生。

綜上所述，采用腰硬聯合麻醉為老年患者股骨頸骨折手術患者實施麻醉處理效果顯著，有利于穩定患者血流動力學指標，減少不良反應發生，值得臨床推廣運用。