基于數據挖掘的夏桂成診治月經后期之學術經驗研究

王 靜

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

指導：夏桂成

月經后期是指月經周期延后7 d以上，甚至3～5個月一潮，并連續出現3個周期以上[1]。月經后期亦稱為“經行后期”“經期錯后”“經遲”，若偶見1、2次月經延后，下次仍如期來潮而無不適者，一般排除此病。月經后期病名首見于《金匱要略》，謂“至期不來”，而將其作為病證來研究，始見于《丹溪心法》，稱為“經水過期”，并根據月經之期、量、色、質提出了辨證要點和方藥。《婦人良方大全》[2]引王子亨方論：“經者常候，謂候其一身之陰陽愆伏，知其安危。故其來必以月，太過不及，皆為不調。過于陽則前期而來，過于陰則后時而至。其有乍多乍少，斷絕不行，崩漏不止，亦由陰陽衰盛，寒熱為邪。”前人對月經后期這一病證主要分為陰血虛、陽虛血寒、痰濕瘀濁阻滯三個方面加以辨治，現代醫學則發現本癥多見于不孕癥、多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）和早發性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）。

夏桂成教授是我國著名中醫婦科學專家，第二屆國醫大師，其獨創的學術思想和臨證經驗在中醫婦科學術界享有盛譽。夏老師認為月經后期主要臨床表現為月經周期節律異常，以女性生殖內分泌中樞軸“心－腎－子宮軸”功能紊亂而導致月經周期中陰陽消長轉化節律失常為主要病因病機。夏老師認為月經后期的周期節律異常主要體現在兩個方面：一是經后期延長，此出現在周期中的經后期，為主要方面；二是經前期亦有所延長，此占少數，為次要方面。因此，促進經間期早日到來為治療月經后期的關鍵。本研究基于中醫傳承輔助平臺（V2.5）軟件對夏老師月經后期醫案進行數據管理、頻次統計和數據挖掘分析，以客觀量化的臨床數據分析和總結夏老師診治月經后期的個人學術特色和臨證經驗，以饋同道。

1 資料與方法

1.1 研究對象為夏桂成教授2013年10月至2017年9月間診治的2471例符合月經后期診斷標準患者的醫案。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準PCOS診斷標準參考《多囊卵巢綜合征診治內分泌專家共識》[3]及2011年中華人民共和國衛生部標準《多囊卵巢綜合征診斷中華人民共和國衛生行業標準》[4]。POI診斷標準參考2015年歐洲人類生殖與胚胎學會指南[5]。

1.2.2 中醫診斷和證候分類標準參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[6]及夏老師個人特色辨證經驗為基礎。證候分為陰虛及陽、氣郁痰濁，腎虛偏陰、郁火夾瘀等。

1.3 納入標準符合月經后期中醫診斷標準的回顧性病例；年齡14～42歲的女性患者；知情同意其個人信息和診療記錄應用于醫案研究的患者。

1.4 排除標準因各種因素導致醫案不完整者；合并有其他系統危急重癥病史的患者；對治療方案中相關藥物過敏等不適合接受治療的患者；未內服中藥治療的患者。

1.5 分析方法設計醫案個人信息采集表，收集夏老師診治過程中個人特色的病、證、癥等描述，盡量完整記錄和轉錄醫案信息。數據錄入前進行預處理，統一規范癥狀、證候及中藥名等，輸入由中國中醫科學院中藥研究所與中國科學院自動化研究所研制的中醫傳承輔助平臺（V2.5）軟件時，由兩人分別獨立核查校對，以保證收錄數據準確、完整，最終構建夏老師月經后期醫案信息管理平臺。運用該軟件對醫案信息進行描述性統計分析、數據挖掘分析。

2 結果

2.1 一般情況統計符合要求的月經后期患者共計2471例，其中年齡29～35歲者1362例（55.12%），病程在10年以上者1431例（57.91%）。合并西醫疾病22種，不孕癥患者1528例（61.84%），卵巢功能障礙類疾病患者1301例（52.65%），其中PCOS患者1046例（42.33%），POI患者122例（4.94%）。中醫證候分布情況，“陰虛及陽，氣郁痰濁”型有1828例（73.98%），“腎虛偏陰，郁火夾瘀”型有293例（11.86%）。

2.2 用藥分布統計2471則月經后期醫案中，夏老師使用了168味不同的中藥，根據夏老師月經周期“七期理論”分別對各月經分期藥物使用情況進行統計分析。

2.2.1 藥物四氣統計按平、溫、寒、涼、熱分別統計7個月經分期的藥物四氣分布情況，詳見表1和圖1。藥物四氣頻率以各性藥物總數/總例數計算，各期平、溫、寒、涼、熱四氣頻率分布為：經后 初 期（5.58/3.19/3.44/1.10/0.02）味/例，經 后 中 期（4.77/3.67/4.56/1.01/0.00）味/例，經后末期（3.68/5.30/4.36/0.43/0.00）味/例，經間排卵期（3.48/5.43/3.96/0.35/0.02）味/例，經期前前半期（4.26/5.03/3.27/0.70/0.01）味/例，經期前后半期（4.27/5.21/3.22/ 0.65/0.00）味/例，經期（3.55/5.24/3.15/0.19/0.77）味/例。

表1 夏桂成教授2471則月經后期醫案各月經分期藥物四氣統計 單位：味

圖1 夏桂成教授2471則月經后期醫案各月經分期藥物四氣分布圖

2.2.2 藥物歸經統計744則月經后期的經后初期醫案，根據“7、5、3奇數律”理論進行統計處理共得到715則，將這些醫案進行藥物歸經統計，列出前6位數據，詳見表2。所有數律的醫案中，藥物歸經居首位為肝經，脾經和腎經分別為第2位或第3位，心經居第4位。500例7數律有4158味歸肝經，平均每例8.32味，191例5數律有1571味歸肝經，平均每例8.23味，24例3數律有204味歸肝經，平均每例8.50味。較特殊的3數律中163例歸腎經，居第2位，略高于脾經。

表2 夏桂成教授715則月經后期經后初期醫案藥物歸經統計 單位：味（味/例）

2.3 藥物數據挖掘

2.3.1 月經后期各月經分期藥物關聯性分析744則經后初期醫案共計116味中藥，支持度設置為440，信度設置為0.9；621則經后中期醫案共計123味中藥，支持度設置為470，信度設置為0.99；401則經后末期醫案共計96味中藥，支持度設置為320，信度設置為0.99；54則經間排卵期醫案共計56味中藥，支持度設置為39，信度設置為0.99；151則經前前半期醫案共計77味中藥，支持度設置為90，信度設置為0.96；106則經前后半期醫案共計69味中藥，支持度設置為63，信度設置為0.96；394則經期醫案共計84味中藥，支持度設置為310，信度設置為0.99。月經后期各月經分期治療的核心用藥關聯性詳見圖2。經后期3個分期相同核心藥物有山萸肉、續斷、茯苓、白芍、菟絲子，不同核心藥物使用情況詳見表3。經后末期、經間排卵期、經前期2個分期的核心藥物使用情況詳見表4。

表3 夏桂成教授月經后期經后期各分期醫案核心藥物使用情況

表4 夏桂成教授月經后期部分月經分期醫案核心藥物使用情況

圖2 夏桂成教授月經后期醫案各月經分期用藥的核心藥物關聯圖

2.3.2 月經后期各月經分期藥物熵聚類組方分析對上述各分期醫案進行熵聚類組方分析。經后初期醫案相關度設置為11，懲罰度設置為2；經后中期醫案相關度設置為8，懲罰度設置為4；經后末期醫案相關度設置為8，懲罰度設置為2；經間排卵期醫案相關度設置為12，懲罰度設置為2；經前前半期醫案相關度設置為9，懲罰度設置為3；經前后半期醫案相關度設置為10，懲罰度設置為4；經期醫案相關度設置為11，懲罰度設置為4。月經后期各月經分期治療的新處方（各分期各選1方）詳見表5。

表5 夏桂成教授月經后期各月經分期醫案新處方藥物組成

3 討論

中醫婦科學界普遍認為女性月經正常在于氣血充足暢通，與腎肝脾三臟關系密切，月經后期或因為沖任二脈及臟腑功能失調所致，或因于寒或因于郁，或因于陽氣虛衰，以致血源不足，血海不能按時滿溢，或因于郁而氣滯，氣不行則血滯，根本在于腎[7]。夏老師認為月經本質為陰陽，他在1983年發表的《運用陰陽學說調治月經周期中的疾患》[8]一文中，運用中醫陰陽消長轉化來闡述月經周期，并提出月經本質為陰陽消長轉化，后相繼提出月經周期七期理論、心－腎－子宮軸為調控月經周期節律性的主軸[9]、調心腎為主的婦科臨床治療觀[10]及“7、5、3”奇數律理論等。

3.1 藥物四氣分析藥物寒熱溫涼這4種藥性，反映了藥物對人體陰陽盛衰、寒熱變化的作用傾向，臨床通過藥物自身偏性來糾正人體內陰陽氣血偏盛偏衰。四氣中寓有陰陽含義，寒涼為陰、溫熱為陽，程度上，涼次于寒、溫次于熱。平性藥，是指寒熱界限不明顯，藥性平和，作用較緩和的一類藥。本研究對夏老師治療月經后期7個月經分期的藥物四氣統計分析表明：各月經分期陰陽藥物的味數與該分期體內陰陽消長轉化完全一致；經后初期、中期，除平性藥最多外，均以寒性藥為多，其余5個分期均以溫性藥為最多，寒性藥在經期使用最少。

3.2 藥物歸經分析夏老師經過長時間臨床觀察發現陰陽消長轉化運動存在著“7、5、3”奇數律規律，提出研究易數律可推導疾病的發生，對疾病預防和未病調治具有積極的意義[11]。“7、5、3”奇數律理論指出，女性體質類型與所屬數律有關，如7數律者，為少陽肝膽數，肝膽病較多見；5數律者，為陽明脾胃數，脾胃病較多見；3數律者，為太陽數，與少陰心腎相表里，心腎失濟則直接干擾月經周期節律，形成生殖與月經周期中諸多病變[10]。本研究根據“7、5、3奇數律”理論，選取數目最多的經后初期醫案，按照不同數律進行藥物歸經的統計分析。所有數律醫案藥物歸經前5位，除3數律“歸腎經”比“歸脾經”略高，其余均按歸“肝經、脾經、腎經、心經、肺經”順序由高到低遞減，而每劑方藥中最少有5味藥歸心經。未體現各數律所歸屬五臟的差異，分析其原因可能如下：藥物歸經與四氣不同，缺乏唯一性（特異性），一味中藥常歸屬數“經”；藥物歸經也缺乏以哪一味或歸哪一經為主的定性和定量資料，無法分清主次和比重。因此，如何從藥物歸經統計分析研究“7、5、3”奇數律和臟腑學說的關系還需作進一步研究和探討。

3.3 藥物數據挖掘分析 月經后期多為心氣不舒，心火偏旺，心腎不交，耗傷陰精，治療重點在經后期和從心論治，可在滋陰補腎基礎上加入疏肝寧心、清心安神或鎮降安神之品。

3.3.1 核心藥物使用情況分析 不同分期核心藥物使用情況完全符合月經周期節律調節法和心－腎－子宮軸學說，例如經后期以陰長為主，但經后期3個月經分期中滋陰與助陽側重各不相同；經后末期、經間排卵期、經前期2個分期，大部分藥物相同（此處需說明，因個體化辨證論治，各醫案選取陽藥如鹿角片、巴戟天、鹿血晶、紫石英各不相同，故核心藥物雖未含這些陽藥，但每個醫案中均有二味及以上上述陽藥），因各分期陰陽消長轉化特點用藥稍有差異，如經前后半期臨近月經來潮，心肝脾胃氣郁甚，需香附、制蒼術以解郁理氣。同時，相對于其他月經病，月經后期患者多夾有心肝郁火之證，所以經后期滋陰養血需要“心靜”以生“癸水”，即在經后期滋陰養血藥物中需加入疏肝寧心、清心安神之品，體現了“辨病”與“辨證”相結合的原則。

3.3.2 新處方分析生成的新處方是軟件平臺基于“熵聚類”和“改進的互信息法”進行數據挖掘分析得出的，以提煉臨證經驗中蘊藏的新理論、新方法、新知識為目的，從而更深入有效地學習、總結和傳承夏老師學術思想和臨證經驗，最終確定的新處方可作為治療特定證型的組方作進一步研究。經后初期新處方藥物核心組合“紫貝齒，黃連，茯苓，青龍齒”，體現了夏老師經后期重視治心的學術觀點和臨證經驗。夏老師臨證常強調“治病先治人，治人先調心”，診療時不僅要給予調心湯劑，還應根據患者復雜社會心理等致病因素給予相對應的干預，如“情勝法”、家庭調節、社會調節和氣功調節等[12]，注重對患者進行心理疏導，樹立其戰勝疾病的信心。

4 結語

夏桂成教授診治月經后期是以心－腎－子宮軸學說為指導，以整體觀與個體化辨證論治、辨病與辨證相結合的原則，按月經周期節律調節法分期分時調治，注重經后期及從心論治，并給予綜合干預，促使心腎相交、心－腎－子宮軸功能正常，最終恢復正常月經。經后期分期論治和從心論治是夏老師提出診治月經后期的創新性觀點，對中醫婦科學術理論研究和臨床研究均具有一定的指導意義。