老年2型糖尿病患者肌肉減少癥發(fā)生及其影響因素

石敏 張娜娜 王瓊 李文娟 李曉苗

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710032)

2型糖尿病(T2DM)因代謝功能改變、營(yíng)養(yǎng)攝入減少等原因，常會(huì)伴發(fā)肌肉減少癥(簡(jiǎn)稱肌少癥)〔1〕。肌少癥不僅會(huì)促進(jìn)T2DM病情進(jìn)展，還會(huì)增加患者骨折、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)，極易導(dǎo)致患者殘疾，加之老年T2DM患者自身多系統(tǒng)功能衰退，已存在不同程度的肌肉質(zhì)量和生理功能丟失等情況，這類患者不僅肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，且一旦合并肌少癥患者的殘疾及病死風(fēng)險(xiǎn)均顯著提高〔2,3〕。可見，盡早明確影響老年T2DM患者肌少癥發(fā)生的因素，并及時(shí)采取合理預(yù)防與干預(yù)，對(duì)減少肌少癥發(fā)生、促進(jìn)患者良性預(yù)后有積極意義。目前，臨床已大量開展T2DM患者發(fā)生肌少癥影響因素的相關(guān)研究，且指出年齡、體重指數(shù)等因素均可能增加肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。但各研究結(jié)論并不統(tǒng)一，具體影響因素還需進(jìn)一步研究探索。基于此，本研究將重點(diǎn)分析老年T2DM患者肌少癥發(fā)生可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2018年1月至2019年1月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診150例老年T2DM患者的病歷資料，男82例，女68例；年齡60～73歲，平均年齡66.00(65.00，67.00)歲；病程1～12年，平均病程(6.19±1.07)年。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②年齡≥60周歲；③患者就診資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果相關(guān)資料、影像學(xué)等資料均完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急、慢性胰腺炎病史的患者；②合并惡性腫瘤的患者；③合并甲狀腺功能異常、藥物性肝炎等患者；④有減重手術(shù)病史的患者；⑤近1個(gè)月內(nèi)服用影響肌肉代謝藥物的患者。

1.3治療方法 參照指南，實(shí)施常規(guī)治療，包括控制體重、口服二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等措施。

1.4肌少癥判定及分組方法 統(tǒng)計(jì)肌少癥發(fā)生情況。判定標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)〔6〕，使用身體成分分析儀(濟(jì)南匯醫(yī)融工科技有限公司，型號(hào)：BC care 860型)測(cè)定四肢骨骼肌指數(shù)(ASMI)，評(píng)估肌肉容量，將男性ASMI<7.0 kg/m2，女性<5.4 kg/m2判定為肌少癥。根據(jù)肌少癥判定標(biāo)準(zhǔn)，將發(fā)生肌少癥的患者納入發(fā)生組，剩余患者納入未發(fā)生組。

1.5基線資料調(diào)查方法 自制基線資料調(diào)查問卷，查看患者病歷資料，記錄基線資料，內(nèi)容包括：①性別；②年齡；③病程；④收縮壓、舒張壓：使用韓國(guó)拜斯倍斯的BPBIO320型電子血壓儀測(cè)量。⑤有無(wú)神經(jīng)血管系統(tǒng)并發(fā)癥：包括周圍血管疾病(通過血管造影確診)、周圍神經(jīng)病變(通過磁共振成像、肌電圖等檢查確診)等。

1.6實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法 ①糖化血紅蛋白(HbA1c)：采集患者清晨空腹靜脈血2 ml，進(jìn)行離心處理，以3 000 r/min的離心速度共離心10 min，離心完畢后取血漿待檢。使用上海惠中公司的MQ 2000PT HbA1c分析儀測(cè)定HbA1c水平。②25羥基維生素D〔25(OH)D〕：采集患者清晨空腹靜脈3 ml，進(jìn)行離心處理，以3 000 r/min的離心速度共離心5 min，離心完畢后取上清液待檢。使用羅氏的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定25-OH-D水平。③血清鐵蛋白(SF)：采集患者空腹靜脈血2 ml，以3 000 r/min的離心速度共離心10 min，離心完畢后取上清液待檢。使用羅氏公司COBA化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定SF水平。④空腹血糖(FBG)：使用艾康生物的血糖儀測(cè)定FBG水平。

2 結(jié) 果

2.1老年T2DM患者肌少癥發(fā)生情況 150例老年T2DM患者中，有27例(18.00%)發(fā)生肌少癥。

2.2發(fā)生組與未發(fā)生組的基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 發(fā)生與未發(fā)生肌少癥患者的神經(jīng)血管系統(tǒng)并發(fā)癥情況、性別、HbA1c、SF、25(OH)D水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

2.3單項(xiàng)回歸分析 將2.2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量納入(神經(jīng)血管系統(tǒng)并發(fā)癥：1=有，0=無(wú)；性別：1=男性，0=女性)，將老年T2DM患者肌少癥發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示有神經(jīng)血管系統(tǒng)并發(fā)癥、男性、HbA1c過表達(dá)、SF過表達(dá)、25(OH)D低表達(dá)均可能是老年T2DM患者肌少癥發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年T2DM患者肌少癥發(fā)生影響因素的單項(xiàng)回歸分析結(jié)果

2.4多元回歸分析 將老年T2DM患者基線資料納入，并同時(shí)作為協(xié)變量，將肌少癥發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，建立多元Logistic回歸模型，在校正各個(gè)資料間相互影響后，結(jié)果顯示，有神經(jīng)血管系統(tǒng)并發(fā)癥、男性、HbA1c過表達(dá)、SF過表達(dá)、25(OH)D低表達(dá)均是老年T2DM患者肌少癥發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年T2DM患者肌少癥發(fā)生影響因素的多元回歸分析結(jié)果

3 討 論

T2DM患者因糖代謝紊亂，可促進(jìn)蛋白分解代謝，降低肌肉含量，而肌肉含量下降可加重胰島素抵抗，胰島素抵抗又可抑制肌肉蛋白合成，繼而形成惡性循環(huán)，促進(jìn)T2DM病情加重及肌肉含量進(jìn)一步減少，影響治療及預(yù)后〔7〕。而老年患者因機(jī)體功能衰退，合并肌少癥風(fēng)險(xiǎn)更高，肌少癥一旦合并對(duì)患者造成的影響更為嚴(yán)重〔8〕。張?zhí)竦取?〕研究納入280例老年T2DM患者，發(fā)現(xiàn)有85例患者發(fā)生肌少癥，發(fā)生率為30.36%。而本研究肌少癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于上述研究結(jié)果，分析原因可能與本研究納入的樣本量、研究時(shí)間等因素有關(guān)，但仍表明老年T2DM患者中肌少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，早期預(yù)防尤為關(guān)鍵，而早期預(yù)防需明確相關(guān)影響因素。

T2DM患者易發(fā)生神經(jīng)血管受損、神經(jīng)根病變，繼而導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)異常，造成肢體出現(xiàn)疼痛不適感，肌肉組織活動(dòng)受限，這將導(dǎo)致患者肌肉力量下降，肌肉含量減少，進(jìn)而增加肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。對(duì)此，建議老年T2DM患者應(yīng)定期到院檢查，特別是積極檢查周圍神經(jīng)、血管情況，以盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并給出合理膳食、用藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等干預(yù)建議，確保患者血糖在控制正常范圍內(nèi)，降低神經(jīng)血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而減少肌少癥的發(fā)生。

男性發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，分析原因可能與男性睪酮水平有關(guān)〔11〕。睪酮是一種類固醇激素，可增加肌肉纖維的直徑，具有維持肌肉強(qiáng)度、質(zhì)量等作用〔12〕。不僅如此，睪酮水平還會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降，這將增加β連環(huán)蛋白活動(dòng)，抑制肌肉蛋白的合成及衛(wèi)星細(xì)胞的活化，從而降低機(jī)體肌肉質(zhì)量、強(qiáng)度和功能，增加肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。年齡較大的男性肌肉質(zhì)量減少率較女性高的原因可能與女性有較多脂肪組織保護(hù)肌肉有關(guān)〔14〕。對(duì)此，建議可為老年T2DM患者適當(dāng)補(bǔ)充睪酮，也可使用食補(bǔ)、運(yùn)動(dòng)等方式，以提高睪酮水平，減少肌少癥的發(fā)生。

肌肉是消耗血糖的主要組織之一，正常情況下，肌肉組織細(xì)胞上存在胰島素受體，而胰島素與其受體相互結(jié)合，使血糖能夠順利進(jìn)入肌肉細(xì)胞中，并經(jīng)運(yùn)動(dòng)而被正常代謝〔15〕。而高HbA1c水平可能會(huì)引起蛋白質(zhì)代謝的凈平衡減少，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解多于合成，且胰島素抵抗現(xiàn)象也會(huì)引起骨骼肌蛋白質(zhì)合成的減少，大幅提高肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。對(duì)此，建議老年T2DM患者可采用運(yùn)動(dòng)鍛煉、用藥等方式將血糖水平控制在正常范圍內(nèi)，盡量避免持續(xù)性高血糖狀態(tài)，減少肌少癥發(fā)生。

25(OH)D是公認(rèn)的評(píng)估人體內(nèi)維生素D水平的指標(biāo)。低25(OH)D水平會(huì)影響血糖和胰島素的平衡狀態(tài)，從而引起胰島素抵抗及高血糖，抑制骨骼肌蛋白質(zhì)的合成分泌，增加肌少癥發(fā)生率〔17〕。對(duì)此，建議臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)老年T2DM患者的25(OH)D水平，合理為患者補(bǔ)充維生素D，降低肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

鐵是一種人體所必需的微量元素，但過量的鐵沉積可導(dǎo)致臟器、組織等受損，與心血管、肌肉骨骼等系統(tǒng)的多種疾病密切相關(guān)。Nakagawa等〔18〕研究結(jié)果顯示，血透患者中觀察到SF與上肢握力及握力/肌肉質(zhì)量比呈負(fù)相關(guān)。但還尚無(wú)法斷定SF過表達(dá)與T2DM患者肌少癥發(fā)生的因果關(guān)系及具體機(jī)制，還需在未來(lái)開展更多的研究進(jìn)一步分析、證實(shí)。