老年結(jié)直腸腺瘤患者臨床特點(diǎn)及上皮內(nèi)瘤變危險(xiǎn)因素

方東 石振旺 鮑德明 王黎明 許勤

(合肥市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 230000)

結(jié)直腸癌(CRC)發(fā)病率和死亡率居于所有腫瘤中的第五位，每年登記的新發(fā)人數(shù)呈緩慢增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，且以老年人群尤為突出。早期CRC和中晚期CRC患者總體預(yù)后存在顯著差異是不爭(zhēng)的事實(shí)，如何做到CRC早防早治一直是臨床工作的重點(diǎn)。CRC的發(fā)生、進(jìn)展不是一蹴而就，超過90%的CRC由“息肉-腺瘤-腺癌”途徑演變而來，過程耗時(shí)10～15年，上皮內(nèi)瘤變(IN)在這一過程中扮演者重要的紐帶角色，也被視為CRC的主要癌前期病變之一，尤其是伴有高級(jí)別IN(HIN)的結(jié)腸腺瘤(CRA)發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)極高。以往的研究證實(shí)，年齡與CRA發(fā)生密切相關(guān)，老年人群CRA發(fā)病率及癌變風(fēng)險(xiǎn)往往更高〔1〕，但是，當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)于老年人CRA的研究報(bào)道仍十分少見。本研究分析老年CRA患者的臨床特點(diǎn)并探討IN的危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1一般資料 2016年1月至2019年1月合肥市第二人民醫(yī)院收治老年CRA患者156例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②住院患者病例資料齊全；③組織病理取材、制片質(zhì)量合規(guī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腺瘤性息肉者；②病理證實(shí)為CRC及既往有CRC病史者；③家族性腺瘤性息肉病者；④既往有結(jié)腸息肉切除術(shù)史者；⑤炎癥性腸病者。其中男89例，女67例，年齡60～82歲，平均(68.4±5.3)歲。所有患者經(jīng)腸鏡及病理檢查明確診斷，腺瘤直徑0.4～2.5 cm，行黏膜切除術(shù)(EMR)者103例，黏膜下剝離術(shù)(ESD)者53例。同時(shí)納入同期住院的中青年CRA患者80例作為對(duì)照組。所有患者經(jīng)電子結(jié)腸鏡和病理檢查明確診斷為CRA，操作者為具有5年以上腸鏡檢查和病理讀片經(jīng)驗(yàn)的主治及以上職稱的醫(yī)師完成。

1.2資料收集 通過調(diào)閱病案資料的方法，采用自制的數(shù)據(jù)采集表格，收集患者臨床資料，內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料(性別、年齡、糖尿病史、結(jié)腸癌家族史等)、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒史等)、內(nèi)鏡表現(xiàn)(腺瘤的部位、直徑、有無蒂、數(shù)目)及病理結(jié)果(病理性質(zhì)、是否合并上皮內(nèi)瘤變)等。腺瘤部位分為左半結(jié)腸(直腸乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸脾曲段)和右半結(jié)腸(橫結(jié)腸肝區(qū)段、升結(jié)腸)。腺瘤直徑由活檢鉗完全張開后直徑約6 mm的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腺瘤進(jìn)行測(cè)量獲得；根據(jù)內(nèi)鏡下觀察腺瘤基底特點(diǎn)將蒂分為有蒂、亞蒂和無蒂腺瘤；數(shù)目分為單發(fā)和多發(fā)(>1個(gè))。腺瘤的組織病理分型為管狀腺瘤和含有絨毛組織的腺瘤(管狀狀腺瘤和絨毛狀腺瘤)。根據(jù)WHO消化道腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類的方法，IN分為HIN和低級(jí)別IN(LIN)，其中HIN包括重度異性增生、原位癌、原位癌可疑浸潤(rùn)及黏膜內(nèi)癌，而LIN包括輕度和中度異性增生。當(dāng)多發(fā)性腺瘤患者同時(shí)存在HIN和LIN時(shí)，歸入HIN腺瘤。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1不同因素老年和中青年情況比較 老年CRA患者中吸煙史、糖尿病史、腫瘤直徑、腺瘤數(shù)目所占的比例明顯高于中青年患者(P<0.05)，見表1。

表1 老年和中青年CRA的對(duì)比(n)

2.2不同因素老年CRA合并IN的單因素分析 156例老年CRA患者中無合并IN者104例，設(shè)為非IN組；發(fā)生IN者52例(其中LIN 31例，HIN 21例)，設(shè)為IN組；單因素分析顯示無IN組和IN組糖尿病史、腺瘤直徑、部位、數(shù)目、病理性質(zhì)存在差異(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 不同因素老年CRA合并IN的單因素分析(n)

2.3不同因素老年CRA合并IN的多因素Logistic分析 將是否合并IN(無合并IN=0，合并IN=1)作為因變量，將糖尿病史(無=0，有=1)、腺瘤直徑(<1.0 cm=0，≥1.0 cm=1)、腺瘤部位(右半結(jié)腸=0，左半結(jié)腸=1)、腺瘤數(shù)目(單發(fā)=0，多發(fā)=1)、病理性質(zhì)(管狀腺瘤=0，含有絨毛組織的腺瘤=1)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腺瘤直徑≥1.0 cm、左半結(jié)腸腺瘤、多發(fā)性腺瘤及絨毛狀腺瘤是發(fā)生老年CRA患者發(fā)生IN的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 CRA發(fā)生IN的多因素Logistic分析

3 討 論

“結(jié)腸息肉-腺瘤-結(jié)腸癌”假說是當(dāng)前得到普遍認(rèn)可的結(jié)腸癌演變經(jīng)過，近半數(shù)以上的CRC由CRA演變而來，鑒于CRC的嚴(yán)重性和危害性，CRA的篩檢一直是消化內(nèi)科臨床工作的重點(diǎn)之一。研究證實(shí)，年齡與結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生密切相關(guān)，隨著年齡的增加，結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐步升高，我國(guó)最新的早期結(jié)腸癌篩查指南也要求將結(jié)直腸癌篩查對(duì)象的年齡提前至40歲〔2〕。并非所有的CRA均向CRC演變，具有癌變傾向的“高危腺瘤”往往具有某些方面的特殊特征，研究證實(shí)，黏膜IN是良性腺瘤向原位癌、浸潤(rùn)性癌進(jìn)展的重要紐帶，單純腺瘤從發(fā)生至癌變往往經(jīng)歷數(shù)十年，而伴有IN的腺瘤未經(jīng)處理則在1～3年內(nèi)進(jìn)展為結(jié)腸癌〔3〕，由此可見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)IN并分析IN的危險(xiǎn)因素，能為及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早處理提供線索，在老年結(jié)腸癌的篩查和預(yù)防工作中具有重要意義。煙草中尼古丁、多核芳香烴、亞硝胺及芳香胺等物質(zhì)均為結(jié)腸腫瘤的刺激物，而且長(zhǎng)期吸煙可能抑制抑癌基因APC的作用，雖然當(dāng)前對(duì)于吸煙和結(jié)腸腺瘤的確切分子生物學(xué)機(jī)制和作用途徑尚未完全闡明，但國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，長(zhǎng)期吸煙人群的CRC發(fā)生率較無吸煙史者明顯升高，而且還可能影響長(zhǎng)期暴露于吸煙環(huán)境中的“二手煙民”〔4，5〕，勸導(dǎo)老年人群戒煙在CRC的防治中也具有重要的意義。另外，代謝綜合征與結(jié)腸息肉、腺瘤的關(guān)系是近年來研究的熱點(diǎn)，胰島素抵抗和糖尿病作為代謝綜合征的核心內(nèi)容之一亦備受矚目，Wang等〔6〕一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)人群的大樣本回顧性分析結(jié)果顯示，CRC的檢出率除了與內(nèi)鏡檢查過程中的插鏡時(shí)間、退鏡時(shí)間等主觀性因素有關(guān)外，CRC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡增長(zhǎng)及糖尿病史密切相關(guān)。2型糖尿病人群發(fā)生CRA的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的1.51倍，而通過包含二甲雙胍的降糖方案穩(wěn)定控制血糖則可降低CRA的風(fēng)險(xiǎn)〔7〕。本研究結(jié)果與國(guó)外研究報(bào)道結(jié)果基本一致〔8〕，進(jìn)一步證實(shí)糖尿病患者為CRC的高危人群。在對(duì)老年患者行腸鏡檢查操作時(shí)，腺瘤直徑≥1.0 cm往往不易漏診，但是由于多發(fā)性腺瘤占據(jù)多數(shù)，故退鏡時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察、避免遺漏，同時(shí)需要重視對(duì)橫結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、直乙結(jié)腸等高危部位的觀察。

本研究顯示，無論是結(jié)直腸息肉還是腺瘤，新生物的直徑(大小)是影響其癌變風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，金燕等〔9〕研究指出，50歲以上人群的結(jié)直腸炎性增生性息肉直徑超出3.1 cm時(shí)癌變風(fēng)險(xiǎn)往往明顯增加，而腺瘤則在直徑小至0.4 cm時(shí)亦可能發(fā)生癌變，美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)頒發(fā)的《結(jié)腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后隨訪指南》提出將直徑≥1.0 cm的腺瘤定義為“高危腺瘤”。本研究中，腺瘤直徑≥1.0 cm的腺瘤發(fā)生IN的風(fēng)險(xiǎn)更高，與Nakai等〔10〕研究結(jié)果基本一致，且隨著腺瘤體積增大，腺瘤中絨毛組織逐漸增多，如Toll等〔11〕所述，絨毛組織越多的腺瘤癌變概率相對(duì)較高，發(fā)生IN的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。多發(fā)性腺瘤是HIN和原位癌的危險(xiǎn)因素之一，在本研究中多發(fā)性腺瘤發(fā)生IN的比例亦明顯增加，與上述研究結(jié)果基本一致。另外，本研究中，左半結(jié)腸腺瘤是發(fā)生IN的危險(xiǎn)因素，一方面與CRA好發(fā)部位位于左半結(jié)腸有關(guān)，也與左半結(jié)腸在胚胎上皮來源差異及糞便等代謝產(chǎn)物堆積、刺激于左半結(jié)腸有關(guān)。

綜上，老年患者是CRC的高發(fā)人群，不同部位、直徑、數(shù)目和病理性質(zhì)的腺瘤發(fā)生上皮內(nèi)瘤變的風(fēng)險(xiǎn)不一，在臨床工作中，針對(duì)左半結(jié)腸多發(fā)性直徑超出1.0 cm的絨毛狀腺瘤應(yīng)高度警惕，縮短篩查周期、及早采取干預(yù)，幫助改善總體預(yù)后。