HRCT半定量評估老年髖部骨折早期急性肺損傷患者性別及年齡差異

劉曦 楊華 劉雷 張德川 馬會旭 張琴

(1重慶市中醫院放射科，重慶 400021；2四川大學華西醫院骨科；3重慶市人民醫院創傷骨科)

隨著老齡化社會到來，骨質疏松致髖部骨折發病率及死亡率逐年上升〔1〕，其中急性肺損傷(ALI)是嚴重且致命的并發癥之一〔2,3〕。ALI病理特征為彌漫性肺間質與肺實質水腫，臨床表現為進行性低氧血癥，嚴重時表現為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，甚至可進展為致命性呼吸衰竭〔4,5〕。目前主張早期診斷、早期治療老年髖部骨折后ALI，從而減少死亡率，改善預后。氧合指數(PaO2/FiO2，即動脈血氧分壓與吸氧濃度之比)作為ALI診斷標準之一，雖能評估病情嚴重程度，但無法直觀、清晰地顯示早期肺組織形態及微細結構改變〔6,7〕。而胸部高分辨率CT(HRCT)因圖像分辨率高，彌補了這一不足。因此，本研究回顧性分析對比不同性別及年齡的老年髖部骨折早期ALI患者胸部HRCT表現特征及半定量評分，旨在為老年髖部骨折后ALI的早期診斷與治療提供影像學依據。

1 材料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2014年7月至2020年10月于重慶市中醫院就診的老年髖部骨折患者臨床及影像學資料。納入標準：①入院結合影像學檢查確診為初次新鮮髖部骨折，年齡≥60歲；②符合ALI診斷標準〔8〕；③髖部骨折后1～7 d內首次接受術前胸部HRCT掃描；④臨床及影像學資料完整。排除標準：①合并其他部位新鮮骨折；②病理性、開放性及假體周圍髖部骨折；③既往胸部、髖部手術病史；④惡性腫瘤病史；⑤心源性肺水腫病史。本研究最終納入119例老年髖部骨折早期ALI患者，其中男36例，女83例。根據年齡將所有患者分為高齡組(≥80歲)和中低齡組(60～79歲)，其中高齡組80例,男26例,女54例,年齡80～99〔平均(86.99±4.28)〕歲；中低齡組39例,男10例,女29例,年齡61～79歲〔平均(75.15±2.84)〕歲。

1.2檢查方法 119例患者均采用GE 64排128層螺旋CT機，取仰臥位，于深吸氣末屏氣行胸部HRCT掃描。掃描范圍：胸廓入口至膈頂。掃描參數：管電壓120 kV；采用自動管電流調節技術，250～400 mA；機架轉速0.5 s；螺距1.375∶1；準直器寬度40 mm；掃描層厚與層間距均為5 mm并同步重建為層厚0.625 mm、層間距0.5 mm；重建模式為Bone plus。

1.3觀察指標 所有胸部HRCT圖像經兩名工作5年以上放射科主治醫師閱片，經兩位協商達成共識。重點觀察以下常見病變的形態、密度、解剖分布和累及范圍：①肺實質受累，表現為肺內彌漫磨玻璃影(DGGO)及斑片影、實變影〔9〕；②肺間質受累，表現為肺內網格影，主要包括小葉間隔增厚、小葉內間質增厚、支氣管血管束增粗及胸膜下線影；③胸膜腔受累，主要表現為胸膜增厚、胸腔積液。同時記錄肺內各病變累計的肺葉數目，判斷并記錄各病變累及單個肺葉或多個肺葉，并對每個肺葉進行等級評分：0分，無病變累及；1分，0%<病變累及≤25%；2分，25%<病變累及≤50%；3分，50%<病變累及≤75%；4分，75%<病變累及≤100%。5個肺葉評分總和為每例患者肺部病變HRCT嚴重程度評分(0～20分)。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗和t檢驗。

2 結 果

2.1肺內HRCT征象 119例老年髖部骨折早期ALI患者中,雙肺各葉均見病灶48例(40.3%)，涉及3～4個肺葉62例(52.1%)；僅涉及1～2個肺葉9例(7.6%)。

DGGO(95.8%，114/119)為最常見肺內HRCT征象，以雙肺散在分布為主，不呈“蝶翼狀”分布，HRCT嚴重程度評分(6.45±3.24)分；其次為斑片、實變影91例(76.5%)，雙肺下葉背段、后基底段多見，HRCT評分(3.53±2.76)分；網格影HRCT評分(1.95±1.47)分，受累患者61例(51.3%)，雙肺下葉后基底段多見。40例(33.6%)患者上述3種肺內病變同時存在(見圖1)。

圖1 老年髖部骨折患者早期ALI胸部HRCT表現

2.2胸腔內肺外HRCT征象 最常見肺外HRCT征象為胸腔積液，其中雙側胸腔少量積液52例(43.7%)，單側11例(9.2%)；雙側中量胸腔積液7例(5.9%)；雙側胸腔均未見包裹性積液。3例患者雙側胸膜輕度增厚粘連(2.5%)；8例(6.7%)可見少量心包積液。見表1。

表1 不同性別組早期ALI胸部HRCT征象比較〔n(%)〕

2.3不同性別及年齡組胸部HRCT征象對比 不同性別組間的老年髖部骨折早期ALI患者的常見HRCT征象包括DGGO，斑片、實變影，胸腔積液及網格影，差異均無明顯統計學意義(P>0.05)，見表1。高齡組和中低齡組均以DGGO，斑片、實變影，胸腔積液及網格影為主要HRCT表現，差異無明顯統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同年齡組早期ALI胸部HRCT征象比較〔n(%)〕

2.4不同性別及年齡組HRCT評分對比 女性組DGGO評分顯著高于男性組(P<0.05)；男性與女性組斑片、實變影評分及網格影評分差異無明顯統計學意義(P>0.05)。高齡組DGGO評分、斑片、實變影評分及網格影評分均高于低齡組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同性別及年齡組肺部病變嚴重程度HRCT評分比較分)

3 討 論

近年來多項研究表明，老年髖部骨折患者死亡的主要危險因素并非長期臥床導致的肺部感染，而是骨折引發的ALI〔10,11〕。因老年人生理儲備與機體代償能力下降，髖部骨折后易致全身炎癥反應綜合征(SIRS)，其中肺臟作為最早且最易累及的遠隔器官，極易發生ALI，甚至迅速進展為ARDS，嚴重危及生命〔12,13〕。Beasley〔14〕研究發現，機體受創傷后7 d內易誘發早期(急性滲出期)ALI，主要病理改變以肺實質損傷為主，表現為彌漫性肺泡內出血和水腫，上皮損傷壞死和透明膜形成，廣泛肺泡塌陷。本研究表明ALI早期肺實質損傷程度最嚴重，肺間質受損程度相對較輕。雙肺病灶分布呈由上葉至下葉加重趨勢，尤其是DGGO及斑片、實變影，其原因可能為低氧血癥致肺泡壁毛細血管內皮細胞損傷、毛細血管通透性增高，且髖部骨折患者長期臥床，由于重力作用使得雙肺后部及下部血流量相對較多，血液中成分滲入肺泡腔內〔15,16〕。因而，HRCT征象表現為相應部位密度增高，呈斑片、實變影或大片狀磨玻璃樣密度。肺外HRCT常見征象包括雙側胸腔少量積液，雙側胸膜輕度增厚及心包少量積液，可能與胸膜、心包受炎癥刺激有關〔4〕。肺部、胸膜及心包損傷可單獨出現，亦可同時發生。

本研究結果顯示，老年髖部骨折后高齡組患者更易誘發早期ALI，尤其是老年女性，中低齡組老年男性相對少見。性別和年齡作為老年髖部骨折ALI的危險因素，可能與女性絕經后骨質疏松性骨折發病率明顯高于男性有關；且隨著年齡增長，老年人各器官功能逐步衰退，對創傷打擊的耐受力差，機體免疫反應弱，極易快速出現肺損傷〔12,17,18〕，本研究結果與之一致。

本研究結果表明隨著年齡的增長，肺部(包括肺實質和肺間質)損傷嚴重程度亦增加。但性別因素對肺部損傷嚴重程度的影響不大，僅雙肺DGGO累及范圍于女性患者更廣泛。

綜上，老年髖部骨折患者，尤其是高齡女性，入院后1 w內術前胸部HRCT檢查發現雙肺DGGO、實變影及網格影，特別是雙肺下葉背段、后基底段多見，且并發雙側胸腔少量積液時，應考慮早期ALI可能，并需及時獲取各類實驗室檢查，以盡早確診并進行針對性治療。此外，胸部HRCT檢查及HRCT半定量評分能清晰地顯示老年髖部骨折早期ALI患者肺部病灶密度、形態，直觀地反映病灶累及范圍及嚴重程度，為不同性別、年齡段患者的診斷及治療提供重要影像學依據。