超聲引導下臂叢神經阻滯在老年高血壓患者鎖骨骨折切開復位中的應用

吳耀濱 杜國聰 朱海濱 禤星華 葉鳳卿

(肇慶市高要人民醫院 1麻醉科，廣東 肇慶 526040；2骨科)

鎖骨是連接上肢帶及軀干的骨性結構，神經系統具有復雜性，在外力作用下易出現骨折，鎖骨骨折會對其解剖結構、生理功能產生影響，需及時進行切開復位內固定，以恢復鎖骨功能〔1,2〕。切開復位內固定術對麻醉方法的要求較高，如果鎖骨骨折患者并發高血壓，麻醉難度也隨之增加，傳統麻醉方法以解剖定位盲探找異感行臂叢神經阻滯為主要途徑，阻滯效果有待于進一步提升，而且還會使患者生命體征產生明顯改變，需改進麻醉方法〔3〕。超聲引導下臂叢神經阻滯在滿足手術要求的基礎上，準確定位穿刺點，可提高麻醉安全性。本研究旨在探討超聲引起下臂叢神經阻滯在高血壓鎖骨骨折切開復位患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 以肇慶市高要人民醫院2017年12月至2018年12月收治的60例高血壓鎖骨骨折患者，均行切開復位內固定術治療，隨機分為兩組各30例。對照組年齡60～71歲，平均(67.12±3.27)歲；男17例，女13例；體重51～72 kg，平均(61.50±4.66)kg；美國麻醉醫師協會(ASA)〔4〕分級：12例Ⅰ級，18例Ⅱ級。實驗組年齡61～72歲，平均(67.56±4.31)歲；男18例，女12例；體重50～73 kg，平均(61.92±4.70)kg；ASA分級：11例Ⅰ級，19例Ⅱ級。納入標準：①高血壓滿足1999年世界衛生組織及國際高血壓學會制定的相關診斷標準〔5〕，經專業診斷后已確診為鎖骨骨折；②單側鎖骨骨折；③術前血壓控制良好；④體重50～80 kg；⑤語言能力及理解能力均正常；⑥患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①并發血液系統、其他心肺病癥或免疫系統疾病、感染性疾病；②并發惡性腫瘤；③穿刺點出現血腫或感染；④存在鎖骨骨折史；⑤凝血功能障礙；⑥過敏體質。本次研究已通過醫學倫理會同意及批準，兩組年齡、性別、體重及ASA分級差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 術前30 min，給予所有患者肌注0.1 g苯巴比妥鈉(廣東邦民制藥廠有限公司，H44021888)及0.5 mg阿托品(天津金耀藥業有限公司，H12020383)。于此基礎，對照組解剖定位盲探找異感行臂叢神經阻滯：行仰臥體位，囑咐患者上肢與身體緊密相貼，身心維持放松狀態，頭偏于健側，定位肌間溝后，以記號筆準確標記。以碘伏對標記部位常規消毒，定位患側的前、中斜角肌后，以22G靜脈套管針45°進針，至鞘膜存在刺破感，將針芯取出，連接針套及延長管，再將1%利多卡因(辰欣藥業股份有限公司，H20043560)及0.25%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20060137)共30 ml注入其中。

實驗組予以二維超聲顯像實時引導臂叢神經阻滯：(1)二維超聲設備型號為CSBT/B-51，將其線陣探頭頻率調試至7～10 MHz，指導患者行仰臥體位，囑咐患者上肢與身體緊密相貼，身心維持放松狀態。(2)用二維超聲對患者喉部、頸動脈組織、頸內靜脈組織及胸鎖乳突肌的外緣進行全方位掃描，并對臂叢神經組織分支進行觀察。(3)定位頸總動脈，朝外側移動超聲鏡頭，定位前斜角肌及中斜角肌，明確C5、C6水平方位，觀察臂叢神經的圖像信息，再于超聲引導下進針穿刺，針尖精準到達精神鞘膜且回抽無任何液體時，將1%利多卡因及0.25%羅哌卡因共15 ml注入其中，于超聲鏡頭下觀察藥物在神經組織中的浸潤情況。

1.3觀察指標 (1)血流動力學指標。穿刺前(T0)、穿刺成功10 min(T1)、穿刺成功30 min(T2)時，分別測定兩組患者動脈壓及其心率水平，以動脈壓及心率波動情況對患者血流動力學指標進行評定。(2)阻滯效果。對兩組C5、C6、C7神經的阻滯完善率進行評定，參照文獻〔6〕采取四級評分標準：感覺并未減退計0分，刺痛感覺明顯減弱計1分，刺痛感覺已經消失計2分，觸覺完全消失計3分。其中2～3分代表阻滯完善。(3)麻醉效果。統計兩組運動維持時間、感覺起效時間、運動起效時間及鎮痛維持時間。(4)疼痛程度。骨膜剝離操作(Ta)時、術后1 h(Tb)及術后6 h(Tc)時，分別以視覺模擬評分法(VAS)〔7〕評定兩組疼痛程度。無痛計1～2分；偶有微疼痛計3～4分；經常存輕微疼痛計5～6分；疼痛明顯，可忍受計7～8分，疼痛劇烈而且已經難以忍受計9～10分。(5)安全性。記錄兩組患者中麻藥中毒、霍納綜合征、膈神經阻滯及聲音嘶啞等發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1血流動力學指標 T0階段，兩組動脈壓及其心率水平對比差異無統計學意義(P>0.05)，T1及T2階段，對照組動脈壓及其心率水平均比T0階段低，且比實驗組低，差異有統計學意義(P<0.05)，實驗組動脈壓及其心率水平稍高于T0階段，但對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2阻滯效果 實驗組C5、C6、C7神經的阻滯完善率均比對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組血液流動學指標對比

表2 兩組阻滯效果對比〔n(%)，n=30〕

2.3麻醉效果 實驗組運動維持及感覺起效時間均比對照組短，運動起效及鎮痛維持時間則比對照組長，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉效果對比

2.4疼痛程度 Ta、Tb及Tc時，實驗組VAS評分均比對照組顯著低(P<0.05)，見表4。

2.5安全性 兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組高血壓鎖骨骨折切開復位患者疼痛程度對比分)

表5 兩組高血壓鎖骨骨折切開復位患者并發癥對比〔n(%)，n=30〕

3 討 論

鎖骨所處方位較為特殊，處于人體胸廓頂部前側，出現骨折的風險性較高，且常伴隨畸形、皮下瘀血、壓痛反應、局部腫脹等情況出現，增加治療難度，臨床以切開復位內固定術為治療鎖骨骨折的首選術式之一〔8,9〕。高血壓鎖骨骨折患者病情嚴重，予以切開復位內固定時，既要求循環的穩定性，又要求麻醉效果確切，對麻醉技術提出較高要求〔10〕。當前，隨著社會的進步及超聲技術的推廣應用，超聲技術已在各級醫院得到普及，為老年高血壓患者鎖骨骨折切開復位患者手術的順利展開提供技術支持，而選擇適合患者的麻醉方式則是提升其手術效果的前提條件。

高血壓鎖骨骨折患者鎖骨的神經支配表現出復雜性特征，支配源是胸肌及鎖骨上神經組織的肌支，外側端支配源是斜方肌肌支，內側則是胸鎖乳突肌肌支〔11〕。研究表明，鎖骨骨折切開復位患者麻醉方法較多，但多種麻醉措施對于局麻藥品的需求量均介于20～30 ml間，對于麻藥擴散具有較強依賴性〔12,13〕。切開復位內固定術傳統的麻醉方法是解剖定位盲探找異感行臂叢神經阻滯，然而高血壓鎖骨骨折患者的解剖結構復雜，對循環穩定要求較高，一旦操作不當或阻滯未達到完善水平，就可能會使患者血壓持續升高，引起并發癥，甚至加大手術風險，因此改進麻醉方法迫在眉睫〔14〕。超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉方案的實施，通過對超聲設備合理利用，麻醉師可對針尖位置準確判斷，在對穿刺方位酌情調整的基礎上，達到精準麻醉目標，有助于提升神經阻滯麻醉效果〔15〕。本次將二維超聲顯像實時引導臂叢神經阻滯應用于高血壓鎖骨骨折切開復位患者中，發現其價值體現如下：其一，穩定患者血流動力學指標。本研究結果提示二維超聲顯像實時引導臂叢神經阻滯有助于穩定高血壓鎖骨骨折切開復位患者動脈壓及心率水平，防止其出現大幅波動。其二，提升神經阻滯效果。本研究結果提示二維超聲顯像實時引導臂叢神經阻滯有助于提升高血壓鎖骨骨折切開復位患者神經阻滯完善率。其三，提升麻醉效果。本研究結果提示二維超聲顯像實時引導臂叢神經阻滯有助于縮短患者運動維持及感覺起效時間，并延長其運動起效及鎮痛維持時間。其四，緩解疼痛程度并控制不良反應。本研究結果提示二維超聲顯像實時引導臂叢神經阻滯有助于控制患者疼痛感，確保其手術安全性。

二維超聲顯像實時引導臂叢神經阻滯，通過超聲鏡頭可清晰地顯示患者外周神經，并于超聲引導下行外周神經阻滯能從肌間溝、鎖骨上、腋路、鎖骨下等部分充分顯示臂叢神經及伴行血管的圖像，從而為超聲引導臂叢神經阻滯的進行創造有利條件，提升阻滯效果及完善性〔16〕。不僅如此，于二維超聲顯像實時引導下實施臂叢神經阻滯，通過使該麻醉方案起效快、鎮痛時間長、阻滯效果好等優勢充分發揮，使高血壓鎖骨骨折患者循環處于穩定狀態，降低對循環的影響，防止其動脈壓及心率水平出現異常波動而引起腦血管意外事件〔17,18〕。此外，通過二維超聲設備顯像，麻醉師可對神經組織方位、粗細狀況、深度情況、與鄰近組織關系等信息直觀判斷，再于鏡頭直視下進行穿刺，待穿刺針精準到達神經鞘膜后，再將麻醉藥品直接注射至神經組織周圍，可使麻醉操作精準性進一步提高，促使麻醉藥品迅速起效，在縮短運動維持及感覺起效時間的基礎上，延長運動起效及鎮痛維持時間，滿足患者麻醉及鎮痛需求，不僅能緩解骨膜剝離操作時及術后的疼痛程度，通過對麻醉藥品劑量進行有效控制，抑制藥品大量擴散至內側，還能防止對星狀神經節產生影響，避免其交感神經節后纖維組織、膈神經組織、頸交感干及迷走神經組織被阻滯，控制麻藥中毒、霍納綜合征、膈神經阻滯及聲音嘶啞等不良反應的出現，從而提升手術安全性〔19,20〕。

綜上，超聲引導下臂叢神經阻滯在老年高血壓患者鎖骨骨折切開復位中的應用有助于穩定血流動力學指數，提升阻滯效果及麻醉效果，緩解疼痛程度，且安全性有保障。但本次納入病例數量有限，術后觀察時間短，可能是結果出現偏差，尚需進一步展開研究，納入更多研究對象，并延長觀察時間，以客觀探討超聲引導下臂叢神經阻滯在老年高血壓患者鎖骨骨折切開復位的應用效果。