血液透析血管狹窄怎么辦

袁莉

作為終末期腎病患者賴以生存的重要腎臟替代治療手段，血液透析目前在臨床上被廣泛應(yīng)用，而良好的透析血管通路是血透能夠順利進(jìn)行的前提和保障。動-靜脈內(nèi)瘺是目前最常用的血透血管徑路形式，內(nèi)瘺血管狹窄為常見并發(fā)癥，它是造成內(nèi)瘺血管閉塞、失去功能的主要原因。那么，已經(jīng)成功吻合的內(nèi)瘺血管為什么會出現(xiàn)狹窄呢？如果出現(xiàn)血管狹窄該如何進(jìn)行治療呢？

血液透析俗稱“人工腎”，可幫助腎功能衰竭患者替代腎臟進(jìn)行清除體內(nèi)代謝廢物，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，同時清除體內(nèi)多余水分。患者在進(jìn)行血液透析前，首先要建立一條血管通路，通過這條通路引出體內(nèi)血液，經(jīng)過透析儀器處理后再經(jīng)通路輸回患者體內(nèi)。按照使用時間的長短將其分為臨時性和長期性血管通路。臨時性血管通路主要指經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管;而長期血管通路包括動靜脈內(nèi)瘺、長期中心靜脈置管等。本文所提及的血管狹窄即為動靜脈內(nèi)瘺狹窄。

1內(nèi)瘺血管狹窄的原因和機(jī)制

自體動靜脈內(nèi)瘺多取自左上肢腕部的橈動脈和頭靜脈相吻合形成，內(nèi)瘺狹窄多見于靜脈端吻合口。影響瘺管發(fā)生狹窄的因素有很多，包括高齡、性別、合并糖尿病、周圍神經(jīng)病變、透析血壓低、瘺管成熟程度、吸煙、護(hù)理人員穿刺不當(dāng)?shù)取３酥?，還有各種原因引起的血液黏稠度增加，如動脈粥樣硬化、高脂血癥、營養(yǎng)不良及短期內(nèi)輸血和應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素等，都可使血流減慢，促使內(nèi)瘺發(fā)生栓塞或狹窄。還有一些患者自身因素如瘢痕體質(zhì)者，內(nèi)瘺部位因血透需要反復(fù)穿刺，局部出現(xiàn)瘢痕、硬結(jié)也會導(dǎo)致內(nèi)瘺的狹窄。研究結(jié)果證明，引起狹窄的原因是各種因素導(dǎo)致的新生血管內(nèi)膜增生，其中以平滑肌細(xì)胞或肌纖維細(xì)胞出現(xiàn)、新生微血管形成和細(xì)胞外基質(zhì)沉積為基本特征，具體的機(jī)制正在研究中。但是目前可以確定，氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷、血管緊張素等都參與了狹窄的發(fā)生和發(fā)展。

2內(nèi)瘺血管狹窄的治療

如果觀察內(nèi)瘺血管血流量減少或血管雜音改變、血管搏動減弱或局部血管出現(xiàn)曲張、形成結(jié)節(jié)等均提示存在內(nèi)瘺狹窄的可能，此時應(yīng)該盡早就醫(yī)，完善血管超聲檢查，明確狹窄情況，選擇下一步治療方案。

應(yīng)用擴(kuò)管藥物、超聲引導(dǎo)下或放射介入行球囊擴(kuò)張以及外科手術(shù)處理是目前治療內(nèi)瘺血管狹窄的主要手段。新生內(nèi)膜增生始于血管外膜細(xì)胞的遷移，而對于抑制新生內(nèi)膜增生至關(guān)重要的是具備一個完整的內(nèi)膜細(xì)胞層。血管周圍用藥可以抑制外膜細(xì)胞的遷移，還可以降低高濃度藥物損傷血管內(nèi)皮的風(fēng)險。但是，藥物多用于內(nèi)瘺狹窄的預(yù)防，對于已經(jīng)形成的狹窄，藥物的作用效果明顯局限。在過去，多用外科手術(shù)方法進(jìn)行處理，將狹窄段切除后重新吻合，但新的吻合口往往再一次成為新的狹窄原因，反復(fù)出現(xiàn)狹窄經(jīng)多次處理后，使得可利用的血管長度越來越少，每一次的手術(shù)處理都會破壞性地?fù)p耗患者本就有限的血管資源，最終可能導(dǎo)致患者再無合適血管進(jìn)行搭橋，血透治療陷入困境。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)是在超聲或放射監(jiān)測下，利用導(dǎo)絲將擴(kuò)張球囊送至內(nèi)瘺狹窄部位，然后向球囊內(nèi)充氣使其打開矯正狹窄血管，這種方法相比手術(shù)，保留了血管解剖的完整性，可以反復(fù)進(jìn)行，保證可以最大限度地利用有限的血管資源。此法對患者的創(chuàng)傷小、治療療效確切且安全性較好，因而得到推崇并廣泛應(yīng)用，在國際上近年已逐漸取代外科手術(shù)。但不足之處在于，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療后，患者內(nèi)瘺血管狹窄的復(fù)發(fā)率較高。

3內(nèi)瘺血管狹窄的預(yù)防

為預(yù)防內(nèi)瘺狹窄或栓塞，可以進(jìn)行抗凝治療，選擇抗血小板聚集藥物，如潘生丁、阿司匹林等;在日常生活中要注意內(nèi)瘺的保護(hù)，衣物不可過緊造成血管壓迫，勤加觀察，多用手感受內(nèi)瘺血管雜音變化，內(nèi)瘺不暢需要盡早發(fā)現(xiàn)、及時處理，血管狹窄閉合時間越長，治療上困難越多，術(shù)后復(fù)發(fā)率越高;術(shù)后不要過早使用內(nèi)瘺，護(hù)理人員要提高操作技能，進(jìn)行穿刺時要熟練、正確，在透析過程中防止出現(xiàn)低血壓，進(jìn)行內(nèi)瘺局部包扎時要力度適宜;醫(yī)生要告知患者內(nèi)瘺的正確護(hù)理知識，進(jìn)行血管內(nèi)瘺及其并發(fā)癥相關(guān)宣教。血液通路是腎功能衰竭及尿毒癥患者維持血透治療的生命通路，保護(hù)內(nèi)瘺血管、延長使用壽命，減少并發(fā)癥，可提高患者生存質(zhì)量。