單中心急性前循環(huán)大血管閉塞性醒后腦卒中血管內治療有效性與安全性研究

王立志?朱曄寧?鄧宇平?李朱勤?劉武

【摘要】目的 探討急性前循環(huán)大血管閉塞性醒后腦卒中血管內治療的安全性及有效性。方法 收集急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性腦卒中患者，以CT血管成像（CTA）證實頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞、Alberta腦卒中項目早期CT（ASPECT）評分≥6分及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6分為主要入組標準，以術后24 h及術后7 d NIHSS評分評估患者神經功能缺損改善程度，以術后90 d改良Rankin量表（mRS）評分評估患者預后。按發(fā)病時間分為醒后卒中組和非醒后卒中組，比較2組基線資料、手術相關特征、術后腦出血率、術后90 d病死率、術后24 h及術后7 d NIHSS評分、術后90 d預后良好患者比例。結果 共納入53例急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性腦卒中患者，其中醒后卒中組18例、非醒后卒中組35例。醒后卒中組與非醒后卒中組的年齡、性別構成、腦卒中危險因素、入院NIHSS評分、腦卒中病因學分型、ASPECT評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。醒后卒中組術前靜脈溶栓患者的比例低于非醒后卒中組（11% vs. 57%，P < 0.05），2組的入院至穿刺時間、責任血管、血管內治療方式、血管再通率、術后腦出血率、術后90 d病死率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。醒后卒中組和非醒后卒中組術后24 h及術后7 d NIHSS評分均比入院時下降（P均< 0.025），2組間入院時、術后24 h及術后7 d NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。術后90 d時醒后卒中組預后良好患者占56%（10/18），非醒后卒中組預后良好患者占63%（22/35），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。結論 部分急性前循環(huán)大血管閉塞性醒后腦卒中血管內治療安全、有效。

【關鍵詞】醒后腦卒中;血管內治療;機械取栓;預后

Efficacy and safety of endovascular therapy for wake-up stroke with acute large vessel occlusion of anterior circulation in a single stroke center Wang Lizhi， Zhu Yening， Deng Yuping， Li Zhuqin， Liu Wu. Department of Neurology， Huizhou Municipal Central Hospital， Huizhou 516001， ChinaCorresponding author， Liu Wu， E-mail： orangeliuwu@ 163. com

【Abstract】Objective To evaluate the safety and efficacy of endovascular therapy for wake-up stroke with acute large vessel occlusion of the anterior circulation. Methods Ischemic stroke patients with acute large vessel occlusion of the anterior circulation who were treated with endovascular therapy were retrospectively recruited. The occlusion of internal carotid artery or M1 segment of the middle cerebral artery was diagnosed by computer tomography angiography （CTA）， Alberta Stroke Program Early CT （ASPECT） score≥6 and National Institute of Health Stroke Scale （NIHSS） score≥6 were used as the primary inclusion criteria. The NIHSS scores at 24 h and 7 d after operation were utilized to evaluate the improvement of neurological deficit. The modified Rankin Scale （mRS） score at 90 d after operation was used to evaluate clinical prognosis. All patients were divided into the wake-up stroke group and non-wake-up stroke group according to the time of onset. The baseline data， features of operation， cerebral hemorrhage rate after operation， mortality rate at 90 d after operation， NIHSS scores at 24 h and 7 d after operation， proportion of patients with good prognosis at 90 d after operation were statistically compared between two groups. Results A total of 53 ischemic stroke patients with acute large vessel occlusion of the anterior circulation were enrolled， including 18 patients in the wake-up stroke group and 35 patients in the non-wake-up stroke group. Age， gender， stroke risk factors， NIHSS score on admission， stroke etiology classification and ASPECT score did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. The proportion of patients with preoperative intravenous thrombolysis in the wake-up stroke group was remarkably lower than that in the non-wake-up stroke group （11% vs. 57%;P < 0.05）. The door-to-puncture time， responsible vessel， protocol of endovascular therapy， vascular recanalization rate， cerebral hemorrhage rate after operation and mortality rate at 90 d after operation did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. In both groups， the NIHSS scores at 24 h and 7 d after operation were considerably lower than those upon admission （all P < 0.025）. The NIHSS scores at postoperative 24 h and 7 d did not significantly differ between two groups （both P > 0.05）. In the wake-up stroke group， 56% （10/18） patients obtained good prognosis at 90 d after operation， which did not significantly differ from 63% （22/35） in the non-wake-up stroke group （P > 0.05）. Conclusion Endovascular therapy is safe and effective for partial wake-up stroke patients with acute large vessel occlusion of the anterior circulation.

【Key words】Wake-up stroke;Endovascular therapy;Mechanical thrombectomy;Prognosis

醒后腦卒中是指入睡時完全正常或無新發(fā)卒中癥狀但在醒來時發(fā)現(xiàn)新發(fā)神經功能缺損癥狀的急性缺血性腦卒中，約占所有缺血性腦卒中的25%[1]。2015年以來的多項大樣本、多中心隨機對照研究顯示，在經過篩選的急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性腦卒中患者中，以機械取栓為主的血管內治療可帶來明確獲益[2]。因此，特定急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性腦卒中的血管內治療被指南列為最高級別推薦[3]。但血管內治療主要針對的是發(fā)病時間明確的缺血性腦卒中，針對醒后腦卒中的血管內治療研究較少[4]。為此，本研究探討急性前循環(huán)大血管閉塞性醒后腦卒中血管內治療的安全性及有效性，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

回顧性納入2019年10月至2020年10月在惠州市中心人民醫(yī)院神經內科接受血管內治療的急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性腦卒中患者。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的急性缺血性腦卒中診斷標準;②到院時距發(fā)病時間或最后正常時間≤24 h;③美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分≥6分;④Alberta腦卒中項目早期CT（ASPECT）評分≥6分[6];⑤CT血管成像（CTA）證實缺血性腦卒中由頸內動脈或大腦中動脈M1段為責任動脈;⑥年齡≥18歲[5]。排除標準：①頭顱CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積> 1/3大腦中動脈供血區(qū)）;②發(fā)病前改良Rankin量表（mRS）評分≥2分;③靜脈溶栓后癥狀明顯改善，NIHSS評分<6分;④存在手術禁忌證。納入患者按發(fā)病時間是否明確，分為醒后卒中組和非醒后卒中組。研究方案經惠州市中心人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 臨床資料收集

記錄患者的年齡、性別、腦卒中危險因素[高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史、吸煙、飲酒]、入院時NIHSS評分、腦卒中病因學分型、ASPECT評分、責任血管、入院至穿刺時間（DPT）。

2. 治療方案

急性缺血性腦卒中患者到達急診后立即啟動綠色通道，符合靜脈溶栓指征且無禁忌證的患者先予以靜脈溶栓治療，符合條件的患者再予橋接血管內治療;具有靜脈溶栓禁忌證且符合血管內治療指征的患者直接予血管內治療。血管內治療的方法：在局部麻醉輔以靜脈藥物麻醉或氣管插管全身麻醉下進行，按Seldinger法穿刺右（左）側股動脈，置入8F動脈鞘，首先行全腦血管造影確定責任血管，采用Revive SE取栓支架進行機械取栓或Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)進行直接血栓抽吸或兩者結合。

3. 血管再通的評價

血管再通為改良腦梗死溶栓分級（mTICI）2b/3級[6]。

4. 安全性指標

安全性指標包括血管內治療后癥狀性腦出血轉化率及術后90 d病死率。癥狀性腦出血的判定：術后0、4、24 h或臨床癥狀惡化時行頭顱CT檢查，若發(fā)現(xiàn)顱內出血判定為術后腦出血，導致神經功能缺損加重（NIHSS評分升高≥4分）或死亡的為癥狀性腦出血。

5. 神經功能及預后評估

術后24 h及術后7 d評估患者NIHSS評分，分別與入院時NIHSS評分比較，評價患者神經功能缺損改善程度。術后第90 d通過門診或電話隨訪獲取患者mRS評分，mRS評分0 ～ 2分定義為預后良好，mRS評分3 ～ 6分定義為預后不良。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料呈正態(tài)分布的用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間入院時、術后24 h及術后7 d 的NIHSS評分比較采用重復測量資料方差分析，但因交互效應有統(tǒng)計學意義（F交互效應= 32.677，P < 0.001），故組內治療前后NIHSS評分比較采用配對t檢驗，并用Bonferroni法校正檢驗水準，P < 0.05/2為差異有統(tǒng)計學意義，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。α = 0.05。

結果

一、醒后卒中組與非醒后卒中組患者基線資料比較

本研究共納入急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性腦卒中患者53例，男37例、女16例，年齡（59.57±11.39）歲。其中醒后卒中組18例、非醒后卒中組35例，2組的年齡、性別構成、腦卒中危險因素、入院NIHSS評分、腦卒中病因學分型、ASPECT評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表1。

二、醒后卒中組與非醒后卒中組手術相關特征比較

醒后卒中組2例（11%）患者術前接受了靜脈溶栓治療，非醒后卒中組20例（57%）患者術前接受了靜脈溶栓治療，醒后卒中組術前靜脈溶栓患者的比例低于非醒后卒中組（P < 0.05）。2組間DPT、責任血管、血管內治療方式、血管再通率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表2。

三、醒后卒中組與非醒后卒中組安全性指標比較

醒后卒中組與非醒后卒中組的術后腦出血率、術后90 d病死率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表3。

四、醒后卒中組與非醒后卒中組預后比較

與入院時NIHSS評分比較，醒后卒中組和非醒后卒中組術后24 h及術后7 d NIHSS評分均下降，術后7 d下降更為明顯（P均< 0.025），2組入院時、術后24 h及術后7 d NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表4。術后90 d時mRS評分分布比例見圖1，醒后卒中組預后良好患者占56%（10/18），非醒后卒中組預后良好患者占63%（22/35），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2 = 0.265，P = 0.607）。

分布比例

討論

缺血性腦卒中是我國主要的致死致殘病因之一，醒后腦卒中是臨床工作中不容忽視的腦卒中亞型之一。顱內外大血管閉塞導致的缺血性腦卒中病情嚴重、預后不良，致死致殘率高。對于缺血性腦卒中，治療的關鍵在于盡早再灌注治療，目前證實有效的再灌注治療方法主要是靜脈溶栓治療及血管內治療[3， 7]。然而，靜脈溶栓治療對大血管閉塞導致的缺血性腦卒中效果欠佳，再通率僅為13% ～ 18%[8]。2015年公布的多項大樣本、多中心隨機對照研究為發(fā)病6 h內前循環(huán)大血管閉塞性缺血性腦卒中行血管內治療提供了A級證據(jù)[2]。但這些研究針對的是發(fā)病時間明確的患者。2018年DAWN研究及DEFUSE-3研究結果的公布，將急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性腦卒中血管內治療的時間窗延長至16 ～ 24 h，為醒后腦卒中患者的血管內治療提供了依據(jù)[9-10]。本研究表明，經過篩選的急性前循環(huán)大血管閉塞性醒后腦卒中患者行血管內治療的安全性和有效性與發(fā)病時間明確的缺血性腦卒中患者相當。

DAWN研究及DEFUSE-3研究均采用多模式影像評估篩選患者，但目前急診多模式影像在我國基層醫(yī)院尚未廣泛開展，實際應用受到限制。ASPECT評分可量化評價缺血性腦卒中早期缺血改變，其可重復性強、評分標準化，臨床應用廣泛，部分隨機對照試驗采用ASPECT評分篩選血管內治療的病例[11-12]。但基于平掃CT的ASPECT評分的可靠性存在一定爭議，而基于CTA的ASPECT評分則靈敏度較高[13]。本研究顯示，采用基于CTA的ASPECT評分篩選適合血管內治療的急性前循環(huán)大血管閉塞性醒后腦卒中患者是安全的，血管再通率無降低，癥狀性腦出血轉化率及90 d病死率均無增加，與李暉等[14]、 Konstas等[15]研究相一致。提示對于無法急診完成CT灌注成像（CTP）的卒中中心，采用基于CTA的ASPECT評分是一種安全的急性前循環(huán)大血管閉塞性醒后腦卒中血管內治療影像評估策略。

本研究中醒后卒中組術前靜脈溶栓患者比例低于非醒后卒中組。雖然WAKE-UP研究發(fā)現(xiàn)，對存在頭顱MRI擴散加權成像（DWI）-液體衰減反轉恢復（FLAIR）序列不匹配的、發(fā)病時間未知的缺血性腦卒中患者進行靜脈溶栓治療，可改善這部分患者的90 d功能預后，但受急診MRI檢查未廣泛開展等客觀條件限制，仍有較多醒后腦卒中患者因發(fā)病時間不明確被排除在靜脈溶栓治療之外[16]。

DAWN研究的入組患者為6 ～ 24 h內急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性腦卒中患者，其中醒后腦卒中患者占55.3%（在機械取栓組中占62.6%，藥物治療組中占47.5%），結果顯示機械取栓組90 d時mRS評分0 ～ 2分的患者比例明顯高于藥物治療組（49% vs. 13%）[9]。因此DAWN研究對于指導醒后腦卒中血管內治療意義較大。本研究顯示，急性前循環(huán)大血管閉塞性醒后腦卒中患者血管內治療術后24 h及術后7 d NIHSS評分均比入院時下降，術后7 d下降更為明顯，醒后卒中組與非醒后卒中組入院時、術后24 h和術后7 d NIHSS評分及術后90 d預后良好患者的比例均相近，與王冬梅等[17]研究相一致。研究提示血管內治療可改善急性前循環(huán)大血管閉塞性醒后腦卒中患者的神經功能缺損及預后，與發(fā)病時間明確的缺血性腦卒中患者療效相當。本研究中醒后卒中組90 d預后良好患者比例（56%）略高于DAWN研究，可能與本研究樣本量較小及納入部分發(fā)病6 h內患者有關。

綜上所述，經過篩選的急性前循環(huán)大血管閉塞性醒后腦卒中血管內治療安全、有效。但本研究為單中心研究，樣本量較小，未來需要大樣本、多中心隨機對照研究提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)。

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（收稿日期：2021-03-22）

（本文編輯：林燕薇）